COPD—哮喘难消除1例

x****n

【前言】都说规范化治疗，很多疾病也都有规范化治疗的方案和路径，可是到基层就没有那么美妙了，因为条件所限，传统的、经验的诊疗还是占据首位。这个病人，抗炎治疗后很快退热，但喘息控制有点难度，幸亏一个偶然的机会，加了一个药。
【一般情况】性别：男，年龄：62岁，职业：城镇居民。
【主诉】反复咳嗽咳痰伴喘息20年加重伴发热4天。
【现病史】20年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰伴有喘息，自行口服抗炎、止咳、平喘药（具体不详）后症状好转，以后病情反复发作，多以受凉、感冒为诱因，一般以冬春季为重，每年持续1-3个月，曾多次住院治疗，5年前出现活动后气短，4天前受凉后出现上述症状加重，咳黄痰、偶有痰中带血丝，咳痰困难，伴有明显喘息、发热，体温最高达38℃，口服退热药可暂时退热，自行于诊所输液（具体不详）病情无改善，为进一步诊治今来我院，病来无咯血，无意识障碍，略感胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食、夜眠欠佳，二便正常。
【既往史】否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认结核等传染病史，无外伤史，无药物过敏史，预防接种史不详。
【查体】体温37.0℃，血压124/86mmHg。意识清楚，精神不振，呼吸急促，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称呈桶状，双侧呼吸运动对称减弱，双侧语颤触觉减弱，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第VI肋间，双肺呼吸音弱，可闻及散在的干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律，偶发房早。胸CT：双肺纹理增强，右肺中叶见片状阴影，考虑炎症，右肺下叶小结节影，肝内类圆形低密度影，考虑囊肿。
血常规，白细胞总数正常，中性分类正常，淋巴分类略低，单核分类略高；尿常规正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂、血糖正常。
【初步诊断】
慢性阻塞性肺疾病急性加重期；右肺炎；肝囊肿
【诊疗经过】入院后2日内继续发热，最高达38.4℃，给予赖氨匹林静点退热治疗温下降。给予甲强龙静点联合氟替卡松气雾剂口腔吸入。哌拉西林他唑巴坦联合口服莫西沙星积极抗感染，氨溴索祛痰，喘定、沙丁胺醇（万托林）吸入。另加云南白药止血以及补液对症治疗。适量增加饮水，加强扣背排痰。
治疗5天后无发热，无咯血，停甲强龙静点。但喘息症状仍然明显，痰少，不易咳出。给予糜蛋白酶及庆大霉素雾化吸入祛痰治疗，2日后改多索茶碱静点，偶然得知药局有噻托溴铵（外购）退药两盒，急忙请入，立即协助患者吸入治疗，次日晨喘息症状基本消失。随即带药出院。
【讨论】
你们（一级以下医院）COPD患者的吸入治疗都有啥（激素和气管扩张两方面）？
静点激素用的是否普遍，用**多还是甲强龙多？
治疗COPD抗喘，β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类、吸入和全身用皮质激素你会怎么选？其他类抗喘药物还用啥？

a****生

目前，一级以下医院限于条件，雾化吸入治疗一般用沙丁胺醇溶液，有时也与**、氨溴索、α-糜蛋白酶联合应用。其中，**、氨溴索是注射液，不是雾化液，因无循证医学证据，应用尚有争议，但目前在基层医院一直在用。
对于AECOPD，静点激素已形成共识，应该首选甲强龙，但由于基层以下单位无药，所以，选用**者较多。具体剂量、疗程由病情程度决定。尚不能统一。但共识推荐无甲强龙时，可给予**口服治疗，应该了解。
治疗COPD抗喘，β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类、吸入和全身用皮质激素你会怎么选？
参考2014年最新版中国专家共识意见：首选β2受体激动剂，无效者，可配合选用抗胆碱能药物；次选茶碱类。至于激素应用有条件者可吸入布**，否则，建议口服**或静脉应用甲强龙治疗。
其它抗喘药物，以前用核酪注射液，现在缺药，不再应用。近年来，白三烯抑制剂顺尔宁得到重视，但急性期不作首选，而且该药在基层医院难觅踪迹。

s****e

此患者抗感染是关键，药物效果不佳建议无创通气。
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雅*

拜读老师的病例总是能学习到新的东西。我觉得这些COPD的病人还是因为对药物的使用过多，引起受体的耐受性了。所以更换一种药物效果挺好。 我读书时看到过  酮替芬对于改变受体的耐受性有效果，临床上也偶尔试用，效果倒也还是不错的。老师也可以试试。

w****6

可以试试**雾化。
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w****3

目前，一级以下医院限于条件，雾化吸入治疗一般用沙丁胺醇溶液，常用**+氨茶碱静滴，
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w****3

回复 4# 雅融

同意你的观点，有时剂量不足，担心不良反应
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X****7

甲强龙平喘效果更好，副作用少。噻托溴胺在哮喘急性期疗效不明显，应该是激素平喘起作用
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k****0

从病程看患者是一个逐步好转的过程，应该是炎症反应得到抑制后起效逐渐明显，
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H****U

现在买不到沙丁胺醇，我一般用特布它林、地米，布**、价格较高一般不用。

a****3

用了噻托溴铵后疾病治愈了吗？？停药后会不会犯病？？

X****7

噻托溴胺对慢性支气管炎哮喘维治疗效果更好更快
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徐****3

班竹好。拜读了一反复咳、痰、喘20年，发热4天后病例后，个人认为：
           1：过敏性支气管炎，支气管炎，肺炎可能性较大，幔阻肺有待进一步探讨。
           2：肝囊肿另作别论
           3：支气管扩张的可性较大，不可忽视。扩张气管药在未有排除支扩的情况下尽量少用为好。
               浅见，不知对错，仅供诸位班竹及大家参考。

x****n

anne医生 发表于 2016-3-31 08:12
目前，一级以下医院限于条件，雾化吸入治疗一般用沙丁胺醇溶液，有时也与**、氨溴索、α-糜蛋白酶联 ...

感谢ANNE版主全面周到的回答！

x****n

XB325327 发表于 2016-4-7 19:37
噻托溴胺对慢性支气管炎哮喘维治疗效果更好更快
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通过这个病例想告诉大家我的心得是，多数喷雾剂吸入效率比较低，可靠性差，吸到气道里面的剂量难以保证，噻托溴铵粉吸入剂是自吸式的方法，药物进入气道的比例会比揿压式的喷雾剂好很多。
我一直在观察，我们的患者在用喷雾剂的时候，用力按压时候他她是屏住呼吸的，等喷完在吸气，药物雾滴吸入比例一定少的可怜，大部分喷在舌头上和咽后壁！

x****n

雅融 发表于 2016-3-31 20:40
拜读老师的病例总是能学习到新的东西。我觉得这些COPD的病人还是因为对药物的使用过多，引起受体的耐受性了 ...

谢谢雅融老师的提示与帮助！加强抗过敏治疗，使用酮替芬兼顾：H1受体拮抗作用、抑制白三烯、抗胆碱等多重作用！