外伤性失血性休克抢救中留置针应用

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有效快速地建立起静脉通道以补充患者血容量，是抢救外伤性失血性休克病人的关键。补充血容量能有效地使患者的血液循环恢复，从而能达到足够的组织灌注，对休克病人至关重要。一般情况下，因不同年龄患者发育程度和穿刺部位不同，选择的静脉穿刺部位也不同，针对儿童，主要采用颈外静脉穿刺，对于成年人，头静脉、上肢肘静脉和下肢大隐静脉均可作为穿刺部位，患者自身条件不同，选择的穿刺部位也不同，合理的根据患者具体情况选择静脉留置针穿刺部位是有效补充血容量的关键。

        本实验对收治的167例外伤性失血性休克病人进行了分组比较，各组采用不同的穿刺方法，选取了5个方面的指标：输液流畅率、导管脱出发生率、一次穿刺成功率、穿刺所需时间及收缩压恢复至90mmHg（1mmHg=0.133kPa）所需时间。对所得数据进行统计学分析，取得较理想的结果，现报道如下。

■临床资料

        选择2011年1月～2011年6月在我院治疗的外伤性失血性休克患者167例，男性103例，女性64例，年龄16～78岁，平均(41.3±6.7)岁。其中多发性骨折72例、复合型损伤42例、外伤性肝破裂18例、外伤性脾破裂30例、肠破裂5例，均符合创伤致失血性休克诊断标准。将病人随机分为三组：A组（颈外静脉留置针组）78例，B组（上肢静脉留置针组）57例，C组（下肢大隐静脉留置针组）32例。A、B、C三组患者在年龄、性别、其他生命体征（如血压、体温）等方面无明显差异，P值＞0.05，有临床可比性。我院中对这些患者进行常规护理的医护人员都具有护师以上的职称，对颈外静脉、上肢肘正中静脉和下肢大隐静脉留置针穿刺有全面的认识，并且能熟练地运用。

        各组穿刺的方法

        A组（颈外静脉留置针组）

        让患者平卧，面部朝上，根据需要可以在患者颈下和肩部位置放置垫物来调节高度，然后选择决定进行穿刺的一侧，为了便于操作，患者的头部偏向另一侧，这样能使颈外静脉比较明显利于穿刺。随后穿刺者用双手适当用力，压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，以使颈外静脉的上端暴露充分，之后医护人员应该对即将进行穿刺的部位进行消毒。消毒后，穿刺者即可用穿刺针头沿颈外静脉走向于暴露部分中点位置行穿刺，刺入颈外静脉后，观察是否有血液回流，如有即可确认已经进入颈外动脉，然后沿着血管再深入1～2mm。医护人员用一只手固定住针芯，另一只手把外套管都输送入静脉内，于导管顶端处按住静脉，抽出针芯，进行输液器连接，再用透明敷贴固定住。

        B组（上肢静脉留置针组）

        在上肢肘正中静脉、贵要静脉及头静脉穿刺。左手指固定穿刺点远端皮肤使静脉固定，右手拇指、食指持针翼和针柄，针头斜面向上，以15°～30°角，先在略偏血管的部位迅速刺破皮肤，沿静脉方向潜入血管内，当留置针有回血时，降低持针角度，再进针2mm，松开止血带。之后与A组操作相同。

        C组（下肢大隐静脉留置针组）

        在大隐静脉处穿刺，方法同B组。

        穿刺用物

        安而碘棉签，输液时均采用合格一次性输液器，24GA一次性静脉留置针及透明敷贴（6cm×7cm）。
        观察指标

        观察三组的一次穿刺成功率、导管脱出发生率、输液流畅率、穿刺所需时间及收缩压恢复至90mmHg所需时间。
        穿刺成功标准

        穿刺后输液通畅，输液过程顺利，回血好，无渗漏，未出现红肿。穿刺所需时间是指从医护人员把穿刺**入患者的皮肤开始计时，到用透明敷贴固定住输液装置为止，所用的时间。

■结果

        A组的一次穿刺成功率明显高于B组和C组，导管脱出情况也比B、C组少，输液更为流畅。A组的穿刺所需时间、收缩压恢复至90mmHg所需时间明显低于B、C组。

■讨论

        要对外伤性失血性休克患者进行有效地抢救，提高抢救成功率，就必须快速且有效地为患者建立起静脉通道，及时为失血患者补充血量。因此，静脉留置套管针输液时的流量控制很重要，流速过快或过慢效果均不好。外伤性失血性休克患者一般需要技术补液，对针管的流速要求比较高，现在的针管流速能达到97ml/min，这个标准能够满足抢救的需要，使有效血容量迅速得到补充，使休克尽早得到改善、纠正，给患者进一步治疗提供了极为有利的体液环境。套管针穿刺部位的正确快速选择带来的好处是双方面的，一方面一次成功穿刺能避免患者承受不必要的痛楚，另一方面一次穿刺成功能使我们尽快开展下一步治疗措施，提高护士工作效率和抢救成功率，意义重大。患者在伤势较轻，血液量充足的情况下，对患者进行颈外静脉穿刺或四肢静脉穿刺的时间上没有明显的差异。但是当患者发生外伤性失血性休克时，一般伤势较重，出血量大，血压不稳定，在这种时候不易进行四肢静脉穿刺，应选择所需时间相对较少的颈外静脉穿刺。我们的研究表明，颈外静脉穿刺平均1min内就能完成，但四肢静脉穿刺所需时间则都大于1min。另外，患者颈部一般直接暴露在外，可以将暴露皮肤血管的时间节省下来，这点在天气较冷，患者穿着厚衣物时效果尤为明显。

        本研究表明颈外静脉穿刺成功率高。这是因为失血性休克时，外周静脉收缩明显，而为保证重要器官脑的供氧，颈外静脉供血相对较多，加之颈外静脉管腔粗大，血流快，充盈度相对较好，血管弹性好，容易穿刺。另外，当患者发生失血性休克时，病人虽然昏迷但是有部分患者其四肢也会无预兆地乱动且动作较大，这给进行四肢静脉穿刺带来了不小的困难。而且即使穿刺成功，也不利于输液装置的稳固，容易使导管受外力脱出。患者昏迷时，颈部相较四肢而言，活动幅度比较小，而且颈外静脉相对充盈度佳，血管弹性好，穿刺成功后不易外渗，其与四肢静脉比起来，颈外静脉穿刺法是一种比较安全有效的方法。从另一个方面来看，颈外静脉血管粗而直，从颈外静脉穿刺输液，药物随循环流通比较快，见效也比较快，提高了抢救的成功率。

        颈外静脉穿刺较肢体静脉穿刺具有很大优势，但这种优势是和操作护士娴熟的技术密不可分的。医护人员的操作上应该注意以下几点：

        ①在输液前注意排净输液装置内的空气，在输液过程中，仔细观察，待输液快滴完时，及时处理，防止空气进入患者体内造成栓塞。

        ②在进行颈外静脉穿刺时，选择的穿刺位置不能太低。这是因为锁骨下静脉与颈外静脉存在一个汇合角，如果太低，放置的导管不能通过这个角，会在血管内扭曲，更严重的很可能会捅破血管。

        ③在进行颈外静脉穿刺置管时，整个流程中，医护人员应适当用力，轻柔操作。

        ④注意留置针外套管不能被全部送入血管内，一般在皮肤面要留0.5～1.0cm，防止掉进血管内发生意外。