《喜迎新春佳节分享临床病例思考》心悸喘息及双下肢浮肿3天

修**风

患者，男，82岁，心悸喘息及双下肢浮肿3天。
现病史：该患者于5年前劳累后出现胸闷、心悸，休息后可以缓解，不影响日常活动，未予重视，以后每逢劳累即有胸闷心悸发作，病情逐渐加重，步行200米即可出现明显症状，多次在本地及外地住院治疗，诊断为：“冠心病、心功能Ⅳ级、糖尿病”，出院后间断服用螺内酯、**、单硝酸异山梨酯等药物，症状反复发作。3天前无明显诱因自觉胸闷心悸症状加重，家人发现喘息加重，呈阵发性喘息发作，无法平卧，同时伴有双下肢凹陷性水肿，自行口服螺内酯等药物不能缓解，今日来诊。门诊以“冠心病”收入院。病程中患者无咳朐和咳痰，无心前区疼痛及放射痛，无恶心呕吐及大汗，无黑蒙及意识障碍，饮食、睡眠欠佳，小便少，大便干结。
既往：糖尿病病史10余年，平时口服药物治疗，血糖控制一般。脑梗塞病史5年，遗留左下肢轻微活动障碍。
查体：体温36℃，脉搏36次／分，呼吸26次／分，血压130／60mmHg。神清语明，半坐卧位，轮椅推入病房，查体合作。双眼睑无浮肿，口唇稍苍白，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音及少许湿啰音。心界稍增大，心音低钝，心律36次／分，律欠规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及， 双下肢中度凹陷性水肿，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射稍减弱，病理反射未引出。
辅助检查：心电图如下，其他辅助检查暂缺如。
请各位爱友积极发言，写出1、本病可能的诊断，诊断依据？2、如何治疗？

修**风

患者入院时心电图如下：

修**风

怎么没有人参与呢？这个病人已经好转出院。

长*邓

病史特点
      1 老年患者，心悸喘息双下肢水肿三天
      2 肺部可闻及干湿性啰音
      3  心界增大心音低钝心律36次每分钟
      4 心电图提示窦性心动过缓
诊断考虑
      1 冠心病
      2 心衰，心功能IV级
      3 病态窦房结综合征？
      4 糖尿病肾损害？
      5 支气管哮喘？
治疗
      1 排除病态窦房结综合征，长程心电图监测
      2 原发疾病的治疗
      3 完善相关的血生化检查。胸片

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析如下：
一、本例可能的诊断：
1.急性下壁心梗(KillpIII级）?，窦性心动过缓；2.冠心病，慢性心衰；3.2型糖尿病；4.脑梗死后遗症。
诊断依据：
1.患者既往有糖尿病史10余年，糖尿病为冠心病等危症；此次以胸闷、喘息及双下肢浮肿3天就诊；心电图示心律缓慢，ST-T低平，左室负荷加重伴劳损。II、III、aVF导联均有q波。T波倒置。尚需查心肌酶谱或心梗三项等协助诊断。
2.82岁男性患者，劳累后心悸、胸闷5年，加重喘息及双下肢浮肿3天；多次在当地住院治疗均诊断为冠心病；既往有糖尿病史10余年，糖尿病为冠心病等危症；查体肺部啰音及双下肢浮肿，心界稍增大，心音低钝，心律36次／分，律欠规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；心电图示心律缓慢，ST-T低平，左室负荷加重伴劳损。II、III、aVF导联均有q波。T波倒置。确诊尚需检查冠脉造影。
3.既往有糖尿病10余年是诊断的线索。此次入院后可进一步查血糖、尿糖等确定诊断。
4.脑梗塞病史5年，遗留左下肢轻微活动障碍。
二、关于治疗：
卧床休息，低盐低脂糖尿病饮食，按急性冠脉综合征常规处理。给予吸氧，心电监护，双联抗血小板、抗缺血、有效抗生素抗感染、他汀类药物调血脂、胰岛素降糖、阿托品（注射或口服）以提高心律，亦可口服氨茶碱提升心律。ACEI、利水剂、醛固酮拮抗剂纠正心，营养支持治疗。慎用硝酸酯类药物。药物提高心律效果不佳时，可选择临时起搏器治疗。至于脑梗死后遗症可口服脑复康或中成药，配合康复巩固治疗。

修**风

anne医生 发表于 2016-2-5 15:45
根据楼主提供的信息，试着分析如下：
一、本例可能的诊断：
1.急性下壁心梗(KillpIII级）?，窦性心动过缓 ...

感谢安医生的参与和支持，还没有说出重点所在，欢迎继续讨论。

零***度

除了以上朋友的诊断外，要急检血离子，排除电解质紊乱导致的心律失常，患者尿量少，服用**，螺内酯的剂量是多少？目前至少要排除高钾血症。

冷*

对这个窦缓的原因很不善长，坐等学习。
低于40次/分的窦缓，有停跳的危险，应引起足够重视。

修**风

零下三十度 发表于 2016-2-5 21:59
除了以上朋友的诊断外，要急检血离子，排除电解质紊乱导致的心律失常，患者尿量少，服用**，螺内酯的剂 ...

螺内酯每日两片，**每日一片，***每日半片，单硝酸异山梨酯每日一片。这是患者平时在家的用药量。

a****生

修竹临风 发表于 2016-2-6 05:38
螺内酯每日两片，**每日一片，***每日半片，单硝酸异山梨酯每日一片。这是患者平时在家的用药量。 ...

心电图示心律缓慢，ST-T低平，原来不是左室负荷加重伴劳损，而是服用洋地黄后的鱼钩样改变。

零***度

修竹临风 发表于 2016-2-6 05:38
螺内酯每日两片，**每日一片，***每日半片，单硝酸异山梨酯每日一片。这是患者平时在家的用药量。 ...

感谢超版的花，这个病例我比较关注患者的用药史，因为这类患者的用药很多时候都要根据病情变化去增减剂量，一成不变的去用药很容易出现问题，但是患者自身通常都没有医学常识，对用药剂量及调整上不好拿捏，对医生的嘱咐也不能全部领会，往往会有问题出现。昨晚也想问有没有用过洋地黄类药物了，把高钾血症单列出来，不仅仅是因为它引起心律失常也很常见，而是因为在电解质紊乱中，它最致命。不管是高是低，确诊需要血离子，否则都只能算是考虑的一个因素，没人敢先处理，临床上电解质紊乱导致的心律失常还是比较常见的，所以除了原发病导致外，尚需要在考虑之中，急检排除。

a****生

修竹临风 发表于 2016-2-5 18:50
感谢安医生的参与和支持，还没有说出重点所在，欢迎继续讨论。

再讨论：本例看似简单的背后隐藏了怎样的秘密？

一、从临床资料中寻找蛛丝马迹

患者，男，82岁，心悸喘息及双下肢浮肿3天。诊断为：“冠心病、心功能Ⅳ级、糖尿病”，多次在本地及外地住院治疗，出院后间断服用螺内酯、**、单硝酸异山梨酯等药物，症状反复发作。3天前无明显诱因自觉胸闷心悸症状加重，家人发现喘息加重，呈阵发性喘息发作，无法平卧，同时伴有双下肢凹陷性水肿，自行口服螺内酯等药物不能缓解，病程中患者无咳嗽和咳痰，无心前区疼痛及放射痛，无恶心呕吐及大汗，无黑蒙及意识障碍，饮食、睡眠欠佳，小便少，大便干结。（后来补充资料：螺内酯每日两片，**每日一片，***每日半片，单硝酸异山梨酯每日一片。这是患者平时在家的用药量。）

既往：糖尿病病史10余年，平时口服药物治疗，血糖控制一般。脑梗塞病史5年，遗留左下肢轻微活动障碍。

查体所见体温36℃，脉搏36次／分，呼吸26次／分，血压130／60mmHg。双眼睑无浮肿，口唇稍苍白，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音及少许湿啰音。心界稍增大，心音低钝，心律36次／分，律欠规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及， 双下肢中度凹陷性水肿，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射稍减弱，病理反射未引出。

辅助检查：心电图提示心律缓慢，房室传导延迟，左室负荷过重，部分导联ST-T呈典型鱼钩样改变。

二、临床分析：

纵观楼主提供的资料，患者2型糖尿病，脑梗死后遗症诊断明确。冠心病的诊断似乎也十分合理。虽说糖尿病为冠心病等危症，由于病史中提供的线索为心衰为著，无明显心绞痛病史，心电图诊断冠心病的线索信息不特异，也许诊断冠心病有点勉强。是否可以考虑为1例糖尿病性心肌病呢？另外，患者有长期***服用史，虽然服用量符合小剂量原则，但安全量遇到高龄患者，由于肾脏排泄慢，也许并不安全。所以，洋地黄中毒也应考虑，当然，这只是一种推测！

老年高龄人群，甲状腺功能检测的必查，本例虽难觅甲状腺症状踪迹，但是，患者为82岁高龄，心律缓慢，口唇稍苍白，双下肢浮肿，甲减患者有些病人的水肿呈凹陷性，心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。不能完全排除甲减的可能性。但甲减皮肤的特征性表现是黏液性水肿，表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。严重甲减患者，由于呼吸肌发生黏液性水肿，以及低氧血症和高碳酸血症**换气的作用受抑制，导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水肿的发生，是极危重的一种表现。阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，以阵发性喘息发作的方式发作罕见。必要时可查甲功协助诊断。

本例糖尿病史10余年，糖尿病并发症，也需考虑，慢性并发症以糖尿病心肌病，上述不赘；糖尿病肾病等。后者常有肾功损害，表现为贫血、氮质血症、眼睑及下肢浮肿，本例需进一步检查鉴别。特别是急性并发症如糖尿病酮症酸中毒（DKA)，有时可表现为呼吸困难加重，类似于支气管哮喘表现，各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。但DKA表现为呼吸频率增快，呼吸深大，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。本例缺乏，似不支持。

以上医友考虑的高钾血症，也需考虑，需急查血生化排除之。

三、回答问题：

1、本病可能的诊断，诊断依据？

洋地黄中毒？

依据：老年患者，长期服用***，此次因心律缓慢就诊，心电图表现为心律缓慢，房室传导延迟，左室负荷过重，部分导联ST-T呈典型鱼钩样改变。不能排除高度甚至于完全性房室传导阻滞的可能。

2、如何治疗？

停用洋地黄，阿托品或异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心律。也可安置临时起搏器，以策安全。

以上浅见，不对，请各位医友批评指正。

修**风

感谢以上各位老师积极参与讨论，大家的发言给修竹很大启发。说实话，这个患者来的时候就说是心衰，喘息很重，但是阵发性的，家属说既往多次曾因心衰在其他医院住院治疗。要求住院使用强心等治疗。因为是本院职工的亲属，病情较重，直接收入病房。查了心电图后示心动过缓，房早未下传，ST-T改变。当时只考虑是不是洋地黄中毒，不能再用洋地黄了，心律这么慢，得想办法提升心律，问了上级医生，上级医生指示可以给予苦碟子营养心肌，654-2提升心律，密切观察病情。拿着心电图回医生办公室的途中，碰到肾内科一个熟悉的医生，就说了一句，刚收了一个重患，心律才36次，肾内科医生就说了一句，别是高钾血症啊，查查血离子吧。想到病人一直服用螺内酯片，就立即急查了一个血离子，几分钟后结果回报：血钾居然高达6.72mmol/L，已经达到透析指征，考虑到患者高龄，血钾这么高，随时可能发生心跳骤停，劝家属带其去上级医院透析，家属不同意转院，坚持在我院治疗，无奈签字后，立即下病危，改为一级护理，予以葡萄糖酸钙静推后给予强效利尿及葡萄糖胰岛素静滴，用药第一天，病情无明显缓解，第二日复查血钾：6.44mmol/L，继续加强利尿，病人CO2低于正常，同时给予5%碳酸氢钠100ml静滴，第三日血钾将至5.47，恢复正常，病人 喘息也缓解，但出现低钠低氯及低钙，适当予以补充，又巩固治疗2天，好转出院。家属很满意，说病人在鬼门关走了一趟又回来了。

a****生

修竹临风 发表于 2016-2-6 19:45
感谢以上各位老师积极参与讨论，大家的发言给修竹很大启发。说实话，这个患者来的时候就说是心衰，喘息很重 ...

感谢修竹老师总结病例。

零***度

修竹临风 发表于 2016-2-6 19:45
感谢以上各位老师积极参与讨论，大家的发言给修竹很大启发。说实话，这个患者来的时候就说是心衰，喘息很重 ...

去年夏天遇到一例狼疮肾，高钾血症的患者，血钾6.2，没这个患者高，经过反复用**100-160mg推及点，糖钙静推，糖十胰岛素静点，第二天就正常了，所以早期确诊很重要。

长*邓

治学如人。不过是个主治级的大夫而已。

j****g

高钾血症，不仅仅是因为它引起心律失常常见，而是因为在电解质紊乱中，它最致命。不管是高是低，确诊需要血离子，否则都只能算是考虑的一个因素，没人敢先处理，临床上电解质紊乱导致的心律失常还是比较常见。学习了。

修**风

零下三十度 发表于 2016-2-6 20:59
去年夏天遇到一例狼疮肾，高钾血症的患者，血钾6.2，没这个患者高，经过反复用**100-160mg推及点，糖 ...

我这个病人第一天速尿140mg，第二天180mg，第三天，第四天都是60mg。

z****0

修竹临风 发表于 2016-2-6 19:45
感谢以上各位老师积极参与讨论，大家的发言给修竹很大启发。说实话，这个患者来的时候就说是心衰，喘息很重 ...

患者服用潴钾利尿剂，加上心动过缓，是应该考虑高钾血症的可能。学习了。

无***侠

anne医生的分析好厉害，学习了

w****0

学习了，好病例，今后工作中注意高钾血症导致的心律缓慢

n****9

谢谢  学习了@(*^ェ^)@猴来运转
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H****U

螺内脂可增加***的血药浓度，引起***中毒

低****1

谢谢各位老师的精彩分析，学习了。

杏**春

长期应用保钾利尿药物，心动过缓应该注意高钾血症。学习了

绿**涯

大家讨论的很热烈，很精彩！学习了！跟修竹姐学习了高血钾的纠正，纠酸，排钾利尿，胰岛素促钾内流，血液透析，钙剂稳定心肌。

中**论

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