【即时求助】【讨论】（病例）尿蛋白、血尿不退！请分析！

全**生

男性患者47岁，30年前右小腿骨髓炎，治愈后好转，近十年右小腿皮肤慢性溃疡，时好时坏，二周前因感冒没就医，症状好转，同时出现右小腿皮肤感染，二周后来我院就诊，右小右小腿皮肤感染，查血RT：WBD：8.5  RBC、HB、BPC均在正常范围。尿RT：肉眼血尿，蛋白+++、RBC+++、颗粒管型0-3、WBC1-6 。询问病史，诉近期内尿量较前减少，有肉眼血尿，精神稍差，无腰部疼痛及浮肿。查体：BP：80-90/50-60mmHg，体温正常，心肺听诊正常，全身无明显浮肿，右小腿皮肤感染，轻度肿胀。
    入院后考虑急性肾小球肾炎、右小腿皮肤感染。给予苯唑+氨苄青霉素、生理维持液750毫升、地米10MG、复方丹参20ML、VC、VB6点滴，经用药2天后，复查尿常规如旧，肾功能：BUN 9.01  Cr:116μmol/L。
    第三天则改用：普鲁卡因青霉素80万 肌注 BID，10%GS100ML+氨苄青霉素2.0 BID  IVGG,  10%GS250ML+复方丹参20ML,10%GS100ML+VC2.0+VB60.1静脉点滴,同时速尿20MG 麦入BID, 口服:潘生丁、VB1、VBCO。经治疗2天后复查尿常规蛋白+++、RBC+++、颗粒管型0-2、WBC1-3。
    体会：本患者经上述治疗，蛋白、RBC不见消退，较棘手，故而要求转院。我个人认为本例患者血压不高，无明显浮肿，仅尿蛋白、血尿不退 ，但肾功能还好，不知诊断为急性肾小球肾炎是否确切？上述用药是否正当？还请肾病高手，帮我分析分析！请大家发言！共同讨价学习！

全**生

（补充）：病人B超：双肾无异常。

宝*

请大家积极讨论，注意加密
加分不会客气的，

p****7

虽患者发现肾脏损伤才两周，但我认为尚不能诊断为急性肾小球肾炎，急性肾小球肾炎诱因多为上呼吸道感染，多发于青少年，除血尿蛋白尿外还有高血压，浮肿等症状，该患者病情不符。另外患者有长期慢性感染病灶，不能除外感染毒素和药物引起的肾脏慢性损伤
损伤。估计慢性肾炎的机会较大，至于病因，建议最好行肾脏穿刺活检明确诊断，如没有条件，最好转上级医院进一步检查，以免耽误病情。治疗上暂时可给抗炎，扩张肾血管，改善肾功能等治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-6-7 19:52 编辑 ]

老*鸟

47岁急性肾小球肾炎并不多见.完善检查,用药选择最好以头孢3代为好.

老*鸟

原帖由 peng2307 于 2006-5-28 09:12 发表
**** 本内容被作者隐藏 *****

加密这么高?
楼主也看不见,如何反馈?
你自己可以看见吗?

t****6

有没做尿培养？结果怎样？
不像急性肾小球肾炎

全**生

大家积极发言啊！病人已转入省院就诊，就医诊断过几天公布！

5****0

原帖由 全科医生 于 2006-5-25 17:25 发表
男性患者47岁，30年前右小腿骨髓炎，治愈后好转，近十年右小腿皮肤慢性溃疡，时好时坏，二周前因感冒没就医，症状好转，同时出现右小腿皮肤感染，二周后来我院就诊，右小右小腿皮肤感染，查血RT：WBD：8.5  RBC、 ...

这样的病人比较棘手,右小腿皮肤感染,血象正常,尿常规异常,肾功能较好,用药要仔细,考虑药物的副作用,还应该考虑免疫系统的疾病,查一 下IG抗体系列,注意保护肾功能,以免顾此失彼

s****9

我觉得是急性肾小球肾炎或者急进性肾炎
首先有感染史,并且出现了蛋白尿和血尿,这些是急性肾炎的表征。但是没有明显水肿，血压偏底。而急性肾小球肾炎病人多有晨起水肿，下午减轻，并且血压会有升高。
BUN 9.01  Cr:116μmol/L都有升高，已经有肾功能衰竭的表现了。而急性肾小球肾炎治疗没什么效果，应该考虑急进行肾炎。需要做肾穿刺活检来进一步确定。
在治疗方面，我觉得在肾活检结果没出来前最好采取急性肾小球肾炎和急进行肾炎的中性治疗。在病案治疗中，我觉得速尿用的不当。因为患者没有明显水肿。用速尿反而会影响治疗。

一点点意见，希望大家多多指导[/hide]

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-6-7 19:52 编辑 ]

n****y

谈谈我的一点看法，望斑竹和大家指正 :)

关于诊断

根据患者既往病史及目前症状、体征，因“右小腿骨髓炎”迁延不愈而致“右小腿皮肤感染”的诊断成立。至于出现尿常规异常，我觉得是局部感染没有控制，而导致全身感染加剧，使肾脏受累所致。而且我觉得该患者“精神稍差”，“血压持续低下：BP：80-90/50-60mmHg”，----以上高度提示严重的感染，已接近感染性休克的阶段，需要积极使用对症抗感染，同时进行血培养，感染创面局部培养等检查以获得有效的菌群及药敏结果，以指导抗生素的有效使用。至于患者“体温正常”，我想一来可能是因为使用了激素（地米10MG）的原因，二来更加提示患者感染的严重程度。

关于治疗

对于治疗方面，我是不太同意楼主所给出的治疗方案的。:o
我觉得：
1、抗感染治疗不利。患者既往有“右小腿骨髓炎”病史，且病变迁延不愈合而致“右小腿皮肤慢性溃疡”。此次发病是因为“感冒”这个诱因，使局部感染进行性加剧。对于这种病人，我们不能等同于一般局部皮肤感染的患者。（一来他们既往长期使用抗生素，一旦发生严重感染常为耐药菌群；二来骨髓炎既发皮肤感染的细菌多为G-菌，同一般皮肤感染G+菌不同）所以，需要对他们一开始就使用高档的抗生素--- 建议可以使用三代以上头孢及加酶抑制剂的抗生素。而非“普青”，“氨苄青”。。。这样既不会有效果，而且延误病情。另，还需强调的是，一定要做血培养和感染创面局部培养，从而获得有效的菌群及药敏结果，以指导抗生素的有效使用。

2、不同意楼主给予使用“丹参”和“激素（地米10MG）”。 使用丹参这类的活血药物，我想楼主可能是希望能使改善局部血供，有利感染创面恢复。但我想说的是，对于一个感染完全没有控制的病人而言，“活血药”很有可能使感染由局部加速向全身扩散，导致全身严重的感染，弄得很被动。:L   另，同样，对于一个感染没控制的患者，盲目使用激素，也会导致感染的加重和抗感染药物的作用减低，很危险啊！:Q  （PS：不知楼主看了我的观点，意下如何，希望共同探讨一下~）

至于，患者的血尿/蛋白尿情况，我觉得应该在积极控制感染的基础上，严密监测患者尿常规和肾功能的变化，必要时可以查24小时尿蛋白定量，尿蛋白电泳，尿相差显微镜。。等，明确一下血尿/蛋白尿的来源（是小球来源？还是小管来源？），从而以判断患者是因严重感染累及肾脏所致出现的异常，还是感染合并有肾脏原发的病变所致的异常。。。:)

呵呵，一点我的陋见，希望大家批评指正~~ 很期待楼主能尽快给予患者入省医院后的诊治情况，共同学习了:hug::handshake

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[ 本帖最后由 宝石 于 2006-6-7 19:41 编辑 ]

w***z

[考虑慢性肾小球肾炎为好.应该患者右小腿皮肤慢性溃疡近十年可为慢性肾小球肾炎的病因.颗粒管型0-2亦为肾炎特有,

建议红细胞镜检,查肝功能,血脂,C3,血凝,免疫全套等

本病治疗原则没错, 控制血压,限盐,限蛋白,
抗生素可选用耐酶青霉素或二,三代头孢,如果效果不明显还可以考虑强的松,细胞毒药物.也可考虑肾活检[/hide]

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-6-7 19:52 编辑 ]

全**生

该患者于5月25日离开我院，前往省一附院肾内科门诊就医，在该院生化检查：总蛋白：68.8 g/L,白蛋白:35.3 g/L,白球比球:1.05↓(1.1-2.5),肌酐:88,尿素氮:7.9↑,BS:4.7,总胆固醇:5.35,甘油三酯:2.17↑(0.32-1.8)高密:1.94, 低密:2.47, HbsAg(-) HbsAb(＋) HbeAg(－) HbeAb(＋) HbcAb(－) pre-sl(－)。 5月26日:尿量:1110ML,24小时尿总蛋白4.17(＜0.15。
    上述结果经门诊医师考虑为肾病综合症，未收入住院，而予以：雷公藤多甙片3片TID，        荷丹片4片TID，福辛普利10MG QD，愈风心宁滴丸12粒 TID，肾炎片：6片 TID，带药回服。
    患者回家用药2天后，5月29日，在我院复查血生化：总胆红素：12.8，直接：2.62，总蛋白：77 g/L,白蛋白：52g/L,谷丙：13，谷草：24，尿素氮:4.66，肌酐：73，血尿酸：382.
     患者回家用药10天后，6月7日，在我院复查尿11A＋常规:蛋白＋＋,WBC:3-6,RBC＋,血常规:HB:4.05,WBC:8.05,N:0.76,L:0.24,BPC:120,EC:0.077。BP：80/60，体温正常，皮肤溃烂好转，尿量较前明显增多，无何不适感。
   个人体会:该患者在一附院诊肾病综合症,诊但我认为可能性不大,一般来说诊为NS,四点必须符合2点,即大量蛋白尿和低蛋白血症,而该病例仅见大量蛋白尿见前:24小时尿总蛋白4.17  ＜0.15,而无低蛋白血症,无高度水肿(询问病史无浮肿症状),而血酯检查仅甘油三酯:2.17↑(0.32-1.8)轻微增高,其NS可能性较低,但由于未做肾穿,其定性不明,我倒认为肾小球疾病可能性较大,不知各位意见如何?请探讨!

y****n

依楼主所述病历,该病不象是肾小球肾炎,不支持点有:右小腿皮肤感染,肉眼血尿，蛋白+++、RBC+++、颗粒管型0-3、WBC1-6 ,支持点有:病人B超：双肾无异常,患者血压不高，无明显浮肿，无腰部疼痛,肾功能还好.楼主可否查补体c3及IG抗体系列,必要时做肾穿刺活检.
患者BUN 9.01  Cr:116μmol/L都有升高，已经有肾功能衰竭的表现了。而急性肾小球肾炎治疗没什么效果，应该考虑肾脏有损害。需要做肾穿刺活检来进一步确定。
我的初步诊断考虑有二:1急进性肾炎2.IgA肾病.

常**静

分析得很好！支持！！

s****r

临床检查太少，应该检查24小时尿蛋白定量，补体C3，风湿类疾病应该查，除外继发的肾脏疾病。如只是一个无症状血尿，蛋白尿，应该临床上诊断：隐匿性肾小球肾炎，行肾活检明确病理类型。

t****1

你好，不知您是否已康复。有特效秘方中药可以根治骨髓炎
我的qq：405794569 13685148478  滕

宝*

现在患者怎么样了，我觉得肾病综合征的诊断是不够，
是不是可以考虑IGA肾病，
还要注意免疫系统疾病

m****o

回复 11# ningbaby

有见地，同意您的观点
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