简单腹痛，考验功夫。

冷*

患者:男，73岁
主诉:腹痛3小时余。
现病史:3小时前患者无明显诱因出现腹痛，疼痛位于上腹部，位置局限无放射，疼痛呈持续性，性质为胀痛，疼痛持续不缓解，无恶心、呕吐，无腹泻及发热，无心悸胸闷呼吸困难，与位置变动无关。在外院行心电图检查:无异常。给予口服药物应用（具体不详），效不佳，为求进一步诊治，来我院。急诊以“腹痛查因”为诊断收住我科。发病以来，患者神志清，精神欠佳，饮食及大小便见明显异常。
既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。
                    体格检查
      T367℃  P75次/分  R19次／分BP138/86mmHg。
   发育正常，神志清，精神欠佳。推入病房（病人主动步入病房，因诊断不明，被冷丁推入普内科），自主**，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染．皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，乳突无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未融及肿大，胸廓对称，无畸形．双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无  隆起，心尖搏动不明视，心律75次/分，律齐，名瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，未见肠形及蠕动波．腹肌软，上腹部有压痛及反跳痛（上王剑突，下至脐上5Cm，双侧至锁骨中线内侧3Cm），皮肤无感觉异常，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阴性，腹部其它部位无压痛。肠鸣音正常，**与直肠及生殖器未查。脊柱及四肢发育正常无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未存在。余（一）。
心电图检查:无明显异常。

该病也算常见病例，可惜冷丁考虑思路不细致，误诊了。
象这个病例，排除了心脏病，应该考虑哪些疾病？应该做哪些检查？最可能的诊断是什么？

n****e

应该先做一个血、尿、便的常规，除外急性胃肠炎，其次要做一个立位腹平片，除外肠梗阻或胃潴留，最后查一个胃镜，除外胃溃疡或十二指肠溃疡，若是都可以排除，就要考虑胰腺的问题了，是不是做一个腹部CT胰腺薄扫，查个血、尿淀粉酶
就想到这么多了，请各位老师指教

j**x

象这个病例，排除了心脏病，应该考虑哪些疾病？应该做哪些检查？最可能的诊断是什么？
  1  消化道穿孔？（胃穿孔？十二指肠穿孔？）可能性比较大
         3小时前患者无明显诱因出现腹痛，疼痛位于上腹部，位置局限无放射，疼痛呈持续性，性质为胀痛，疼痛持续不缓解。
  2  急性胃扭转？
  3  胆结石？
  4  肾结石？      
      腹部X线平片    B超    血尿便常规   血淀粉酶   
  急腹症，没有X线、B超常规检查，诊断比较困难，

w****9

急性胃炎。急性胰腺炎。进一步做检查，如x线
b超。血尿粪常规。血尿淀粉酶。。
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幽**涧

排除了心脏病，应该考虑哪些疾病？应该做哪些检查？最可能的诊断是什么？
  1  消化道穿孔？（胃穿孔？十二指肠穿孔？）可能性比较大
         3小时前患者无明显诱因出现腹痛，疼痛位于上腹部，位置局限无放射，疼痛呈持续性，性质为胀痛，疼痛持续不缓解。
    2、  胆结石？胆囊炎？
  3、  急性胰腺炎？      
      

z****8

  1  消化道穿孔？（胃穿孔？十二指肠穿孔？）可能性比较大
         3小时前患者无明显诱因出现腹痛，疼痛位于上腹部，位置局限无放射，疼痛呈持续性，性质为胀痛，疼痛持续不缓解。
    2  胆结石
    3   肾结石
    4  急性胰腺炎

y****7

查个血、尿淀粉酶与腹部B超
考虑为蛔虫症，肝胆结石，急性胰腺炎，

k****r

敬阅病历，病史同前。
本病例特点：
1.老年男性，无明显诱因，急性起病，病情较急。
2.主因持续性上腹部胀痛三小时余入院。既往健康。
3.查体：体征平稳，腹部膨隆，未见肠形及蠕动波。腹肌软，上腹部有压痛及反跳痛，皮肤无感觉异常，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阴性，其它部位无压痛。
4.心电图检查:无明显异常。
印象诊断：
    才知道还有云分析呢？腹内、腹外，右上、中上、左上。右上腹内，各类肝病；右上腹外，胸膜炎、带状疱疹、心梗、心衰。左上腹内脾类相关急症；左上腹外，胸膜炎，肋间神经痛。中上腹内，胃、胰腺、小肠、腹主动脉、门脉等；中上腹外，好像没有啥，哦，心梗、心包炎。
结合心电，干掉不少疾病。来个胸片估计也能区分一二。
这么迅速，我还真不知道，考虑急性胰腺炎可能性大，不除外胆胰综合征。查血糖、血尿淀粉酶、离子。暂按一般腹痛对症处置，解痉不止痛，必要时外科手术。提检腹部彩超和胸片，注意胆囊情况。必要时CT检查。

乐*

支持冷丁老师一个，楼上的老师们都分析完了，我就灌个水吧。等待公布结果。

l****8

冷老师又出难题了。
1该患者有如下特点：①老年既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史的病人，心电图排除了心脏病。②三简单：病情简单：就是上腹持续性胀痛；体征简单；除上腹部有压痛及反跳痛外，无其他阳性体征；病史简单：既往健康，此次发病才3小时余。
2老年人机体对疾病反应及应激能力都降低，有时较严重疾病却症状体征都较轻，或混有老年性易患疾病夹杂其中，使人往往不敢轻易下诊断。如该病人说他有动脉夹层可能你也无法驳倒！
3鉴于三简单，阳性东西少，反倒不易诊断，反正大家都是凭经验和思维来推断，但我想推断尽量有些靠谱才好，易说服人。疾病是复杂的，误诊也难免，但靠谱的推断就是误诊了也易被他人理解。
4关于诊断的肤浅看法：①腹痛首先考虑腹痛部位附近的脏器病变所致。②稍远脏器病变的反射性或神经传导性所致该部位腹痛，如心梗所致剑突下腹痛等。③根据腹痛性质推测：如绞痛应想到胆石症等④腹痛伴有的全身症状与体征，或伴有其他系统症状体征等。
  象这个病人，根据先考虑腹痛部位附近的脏器病变，你说他胃炎，胃十二指肠溃疡、穿孔，胆石症，急性胰腺炎……。都有可能，反正阳性体征少！但就腹痛部位和性质，我不会考虑肾结石。
  以上议论属浅见，愿抛砖引玉。

浪***线

楼上的各位老师已经说得很全面了。我个人认为，还应该注意  以上腹部症状为首发的  转移性右下腹痛  ，
急性阑尾炎。

5****5

老年人。病史简单。阳性体征少，患者一般情况也好。估计也不会是大的毛病，我考虑是不是大便干燥便秘引起的？？

K****生

病人情况：
1.老年男性，神志清醒。
2.腹痛3小时余。
3.腹痛，疼痛位于上腹部，位置局限无放射，疼痛呈持续性，性质为胀痛，疼痛持续不缓解，无恶心、呕吐，无腹泻及发热，无心悸胸闷呼吸困难，与位置变动无关。
4.上腹部有压痛及反跳痛，心电图检查:无明显异常。

病人为胀痛，考虑到老年人，耐受性强，腹痛可能不明显，不能单纯当作胀痛看待。
上腹部痛：1.腹内或者腹外疾病:腹外考虑：胸部疾病（心梗、肺炎、胸膜炎、心包炎。）中毒代谢性疾病（糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症等）变态反应性疾病（腹型过敏性紫癜、腹主动脉炎等。）神经、精神因素（腹型紫癜、功能性腹痛）
          2.腹壁还是腹内疾病:腹壁疾病（带状疱疹、肌肉劳损、软骨炎。）
                             腹内疾病（胃、十二指肠、肝、胆胰疾病、炎症结石肿瘤等。）
进一步检查：三大常规，癌胚抗原CEA、腹部平片、血糖、尿扑啉、血淀粉酶、肝肾功、电解质。
最可能是胃部疾病（胃癌）

y***l

13楼已经分析的很详细了，期待正确答案。

y****n

老年患者现病史:3小时前患者无明显诱因出现腹痛，疼痛位于上腹部，位置局限无放射，疼痛呈持续性，性质为胀痛，疼痛持续不缓解，病人主动步入病房，腹肌软，上腹部有压痛及反跳痛（上王剑突，下至脐上5Cm，双侧至锁骨中线内侧3Cm）考虑阑尾炎

冷*

腹痛病人很烦人，需要考虑的问题比较多。
但从急诊角度，需排除心梗等致命及危险性较高疾病。该病例做为分诊医生，冷丁初步排除了心梗，但进一步的其它检查却没进行，从而武断地诊断为急性胃炎。
谁料第二天打开电脑一看，病人转到了普外，再一看检查单，上腹CT示:胆囊结石（进一步的结果没看到）。血淀粉酶示:2398U/L，白细胞1万2。急性胰腺炎肯定，胆囊结石，胆胰综合征缺乏依据。
附上化验单。

l****8

1冷医师做为分诊医生，在无检验条件下初诊为急性胃炎是正确的，谈误诊是自谦了。在无检验条件下你初诊为急性胰腺炎，反倒是毫无根据（无胆胰病史，无饮酒暴饮暴食等)，凭何初诊为急性胰腺炎？体检时的“反跳痛”有时是个模糊的体征。病人的敏感性及医生抬手时的速度都影响“反跳痛”的判断，在无肌紧张情况下的“反跳痛”，参考意义有时没有想象中的那么大------个人体会。
2此病例讨论的意义在于老年人上腹部（靠中钱)又无明显体征情况下，我们要考虑的诊断及临床思维顺序而已，不存在误不误诊方面。
3对本病例而言有启发性的是①小心心梗，这几年大家警惕性高了，外院做了心电图就是证明。②注意急性胰腺炎！上(中)腹、左上腹腹痛，体征少时也要想到此病，单纯右上腹痛急性胰腺炎少见。因急性胰腺炎属无特殊疗法和手术指征较少的急腹症，故要与心梗一样小心。③此老人腹痛体征少的情况下，临床思维也不要天马行空，还是由靠谱逐渐想到少见和特殊情况。所谓靠谱例如从腹痛部位的周围脏器、腹痛性质、年令……来推断。试乎总不能把肾绞痛摆在前面吧，不然就漫无边际，成了纯想象式的讨论了。

华***8

胃穿孔，动脉瘤，栓塞，胰腺炎。应完善胸片，B超，血凝六项，血尿淀粉酶检查，还有心肌酶谱。

j****n

学习了！！！！！！！！！！！

我****刀

多支持急性胃扭转及胆道疾患可能性大点。但也不排除水肿型胰腺炎可能。需行腹部彩超，胰腺CT，血尿淀粉酶支持。

独****叔

做腹透检查+血清淀粉酶.

乌*

按部位中上腹部  溃疡穿孔 胆囊炎 胰腺炎 心肌梗死 下叶肺炎 都住院了大包围吧 一一排除
老年人痛阈不高

l****o

急腹症的鉴别。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

x****4

这是很好的学习资料, 已经下载收藏，谢谢楼主分享

我****A

一个看似简单的腹痛从急诊的角度考虑那么多的疾病，着实一个腹痛不是那么的简单，特别是老年人更应倍加小心。

a****4

上腹部胀痛不适，上腹部CT检查，血尿淀粉酶检查，急性胰腺炎不能除外。另外：胰腺癌致急性胰腺炎？

达****1

先用芍药甘草汤缓解腹痛

a****9

nalanxingdeme 发表于 2014-12-28 19:52
应该先做一个血、尿、便的常规，除外急性胃肠炎，其次要做一个立位腹平片，除外肠梗阻或胃潴留，最后查一个 ...

我数了一下，总共有四项检查，估计查完了要一天时间，病人家属是不是要揍你。。