高血压脑出血性疾病的外科治疗

小**@

高血压脑出血性疾病的外科治疗

一．手术适应征
1、（1）病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不考虑手术。（2）无明显占位效应，无明显意识障碍者，内、外科治疗效果都好。（3）有明显意识障碍，但未出现脑疝者，外科治疗优于内科。（4）深昏迷、双瞳扩大，生命征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想。
2、外科指征：（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。（急性脑干出血很少成功）。（2）出血量：通常大脑半球出血量>30ml，小脑出血>10ml，即有手术指征。（3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及***时意识中度障碍，应积极进行手术。（5）其他：年龄不作为考虑手术的因素。发病后血压过高≥200/120mmHg(26.6/16kPa)、眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。此外，手术前应征得家属同意，充分理解手术效果。
3术前意识分级(指征)：术前意识状况，在诸多因素中被大家公认。有无意识障碍及其程度，可直接反应脑实质受累或受损情况，因此与手术疗效密切相关。根据出血意识状况，临床可分为5级，按其分级，来确定手术与否。附表如下：

脑出血后意识状况分级附表
分级        意识状态                                   主要体征
Ⅰ级        清醒或嗜睡        拌不同程度偏瘫及/或失语
Ⅱ级        嗜睡或朦胧        拌不同程度偏瘫及/或失语
Ⅲ级           浅昏迷                           偏瘫、瞳孔等大
Ⅳ级            昏迷                         偏瘫、瞳孔等大或不等
Ⅴ级         深昏迷                    去脑强直或四肢软瘫，单侧或双侧瞳孔散大
注：1嗜睡：意识存在，对**有反应，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，唤醒后可作正确回答，但旋即入睡，欠合作。2朦胧：意识未完全丧失，对**有反应，浅反射存在，可回答简单问题，但常不正确。3浅昏迷：对**反应迟钝，呼之偶应，但不能回答问题，深、浅反射存在。4昏迷：对重**可有反应，浅反射消失，深反射减退或亢进，常有尿失禁。5深昏迷：对一切**均无反应，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力消失或极度增高，并有尿潴留。
（1）Ⅰ级 患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。若血量>30ml时可考虑清除血肿，以加速或有利于恢复。（2）Ⅴ级 患者已处晚期，手术难奏效，不考虑手术。（3）Ⅲ级 患者最适宜手术。（4）Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数适于手术，Ⅱ级患者出血不多时可先采取内科治疗，后根据病情变化再定。（5）Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计予后不佳者，根据情况也可考虑手术。
   4其他：随着立体定向 CT引导定位的发展，采用单纯穿刺引流、血肿破碎吸引、注入药物溶解等，创伤小、简便易行，因此以上适应征还可以放宽。
   5手术时机：目前主张超早期手术（7小时以内），因脑出血后6—7小时，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而随时间增长而加重。据统计24小时内死亡率最高，有一组205例病例总结达80%。因脑压高、脑缺氧，加之肺部并发征的出现对手术极为不利。超早期手术，尽早解决或减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列发生改变所致的恶性循环，从而提高治愈率及生存质量。至于缓慢发展的血肿，自然可以择其手术。

常见的脑出血
珠网膜下腔出血   脑室内出血    颅内肿瘤性出血（瘤卒中）  
小脑出血         脑干出血
丘脑出血         壳核出血      脑血管畸形破裂      
动脉瘤破裂        
凝血机制异常     溶拴引起者    皮层下出血    外伤性出血等
                              


参考资料  神经外科学—王忠诚
          神经手术学图解—周良辅
          神经手术学分册等

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2007-2-24 00:15 编辑 ]

小****j

学习了，很有用

w****7

學習到了，多謝分享！

l****8

谢谢分享，学习了。

x****u

thank you for your share!bless you everything well!