意识障碍伴抽搐入院，你认为如何诊断？

旧**迹

患者男性，84岁，农民。
主诉:意识障碍伴抽搐1小时。
现病史:患者于1小时前由家人发现意识障碍伴抽搐，头后仰，四肢伸直，伴舌咬伤，无呕吐，无二便失禁，家人急呼我院120，急诊给予吸氧，建立静脉液路，与安定静推，效果差，与米达坐仑入壶后抽搐控制，完善头颅ct提示脑梗死，脑萎缩，随机血糖19毫摩尔每升，心电图窦性心律，st-t改变，后以意识障碍待查收入ICU治疗。
既往高血压病史，未规律服药，未监测血压。冠心病病史，糖尿病病史，间断口服二甲双胍治疗，近期未监测，饮食不节制，进食大量匣果。
查体:血压150/100毫米汞柱，昏迷，双肺无啰音，心律80次每分，未及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力不能查，肌张力不高，双侧病理征阴性。
辅助检查如下
大家先说说你是如何诊断的？与哪些鉴别，治疗原则。
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旧**迹

继续接楼上的病例资料，如下图
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钟**牛

据辅检结果初步诊断：
2型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病肾损害
高血压病3级很高危
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高尿酸血症
低钾血症
脑梗死
脑萎缩
鉴别：
1型糖尿病
高渗性昏迷
治疗原则：平稳降压、降糖、保护肾功能、改善脑部微循环、纠正酸中毒及电解质紊乱。
期待斑竹公布正确答案，谢谢分享！

余*笨

非神经科医生，班门弄斧下：
个人考虑初步诊断如下：
1、脑梗死 2、2型糖尿病 糖尿病肾病3、2级高血压 不除外高血压肾病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 心功能II级
鉴别诊断：1脑出血 2短暂性脑缺血发作，3、癫痫4、高血压肾病or糖尿病肾病？51型糖尿病6糖尿病高渗性昏迷。
治疗原则：脑血管造影，必要时介入治疗。抑制血小板聚集，营养脑神经，改善微循环，降糖、降压、降蛋白，保护肾功，增加心肌血供及对症。

踏**痕

脑干梗死可能性大。

冷*

昏迷查因中，心源性不容忽视，老年人以意识问题首发的心梗不在少数。该病人高龄，糖尿病，存在ST一T改变，起病1小时内心肌酶亦有改变，不能不往心梗方面怀疑。而血压问题，有可能平时控制不佳，也可能缺血后血管痉挛所致。建议动态心电图及心肌酶检查。
脑部问题，CT已经排除了很多，但符合条件（无肢体障碍）的脑干梗塞不能排除，不过，脑干梗塞引发抽搐较少见。不过，鉴于这个150/100的血压，应保留这方面的可能性。
肝、肺、肾性，因无基础病，也无明显相关检查依据，可排除。
血糖因素。18的血糖，让人想到的更像是应激性。
电解质问题不符。传染病无从考虑。中毒待排。

d****9

继发性癫痫

f****b

目前考虑糖尿病酮症酸中毒，原因如下：患者有糖尿病病史，目前糖化血红蛋白升高，血糖异常，且血气分析、尿常规均支持该诊断；2.癫痫：患者头CT存在脑梗死，不知梗死部位如何，同时患者有四肢抽搐、舌咬伤，不除外该诊断；3.心血管疾病：患者有糖尿病、高血压有该病危险因素，但若存在急性心肌梗死或恶性心律失常，心电图应有改变，而辅助检查CK升高，可能与患者肢体抽搐有关；4.感染，不知患者体温如何，目前治疗：控制血糖、纠酮、抗血小板药、抗感染治疗

w****0

个人考虑：
1.癫痫（患者家属诉意识障碍伴抽搐，头后仰，四肢伸直，伴舌咬伤，这些描述似乎更支持癫痫发作）。但癫痫诱发因素是否与脑梗死、或者糖尿病酮症酸中毒有关不好确定。
2.2型糖尿病  糖尿病酮症酸中毒：有糖尿病病史，间断口服二甲双胍治疗，近期饮食不节制，进食大量匣果。随机血糖、糖化血红蛋白升高，血气分析提示代谢性酸中毒，尿常规提示酸性尿，尿糖强阳性。
3.2级高血压：高血压病史，血压150/100毫米汞柱。
4.冠状动脉粥样硬化——心梗？：患者虽有有冠心病病史，心电图提示窦性心律 st-t改变（对于一个80多岁患者似乎确依据不足）。CK升高，CKMB第一次正常，第二次比第一次升高2，似乎也依据不充分。需要进一步动态观察心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白
5.患者尿常规提示：尿蛋白、潜血阳性，由于患者平素血糖、血压监测情况不详，究竟是糖尿病肾病还是高血压肾病不确定
6.电解质紊乱  低钾血症  低钙血症

治疗原则：目前积极控制血糖，保持呼吸道通畅，给予抗凝等药物治疗，纠正电解质紊乱
较少遇到，个人浅见，等待内科老师精彩讲解

幽**涧

目前考虑糖尿病酮症酸中毒

d****1

脑干梗死可能

l****2

基础疾病：
               1、高血压病3级很高危
               2、糖尿病2型（糖化血红蛋白8.0）
               3、冠心病（病史及心电图）
               4、 高尿酸血症
入院时的情况：
               1、昏迷伴抽搐
               2、酮症
               3、代谢性酸中毒
               4、 感染应激性血象
               5、脑梗死、脑萎缩
               6、肾损害，功能代偿
分析：
                1、根据当时血糖情况和尿酮体水平，高渗昏迷和酮症酸中毒都不支持
                2、意识障碍抽搐原因更可能是感染应激造成的脑缺
                3、应进一步查CRP
                4、酶高可能和抽搐有关
                5、仔细寻找感染灶
                6、 按经验给广谱抗生素
                7、改善缺氧状态
最后，还得请楼主给最后意见
               

f****b

目前考虑1.糖尿病酮症酸中毒，患者有糖尿病病史，目前糖化血红蛋白升高，血糖异常，且血气分析、尿常规均支持该诊断；2.癫痫：患者头CT存在脑梗死，不知梗死部位如何，同时患者有四肢抽搐、舌咬伤，不除外该诊断；3.心血管疾病：患者有糖尿病、高血压有该病危险因素，但若存在急性心肌梗死或恶性心律失常，心电图应有改变，而辅助检查CK升高，可能与患者肢体抽搐有关；4.感染，不知患者体温如何，目前治疗：控制血糖、纠酮、抗血小板药、抗感染治疗

赤***9

继发性癫痫、脑膜炎不能排除，控制好血压，血糖，冠心病

旧**迹

赤驹999 发表于 2015-7-9 10:32
继发性癫痫、脑膜炎不能排除，控制好血压，血糖，冠心病

这个病人拒绝头颅核磁等检查，考虑糖尿病酮症，也不能除外神经系统疾病。

秋*

支持酮症酸中毒

1****n

1、癫痫2、脑梗死3、2型糖尿病