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主 诉：胸闷心悸伴双下肢浮肿1月余。
现病史：患者1月余前始出现胸闷、心悸不适，每遇劳累或情绪激动后始反复发作，初始时经休息后症状能够缓解，随后症状逐渐加重，同时伴有气急及双下肢水肿，逐渐加剧，在外未经治疗遂急来本院诊治。病程中患者无畏寒、发热，稍咳嗽、无咳痰，无咳粉红色泡沫痰，无头痛、头晕，无黑曚及晕厥，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，食欲及夜眠欠佳，小便量少，大便如常。
既往史：否认"高血压、糖尿病、心脏病"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随大众。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，否认性病、冶游史，适龄结婚，家庭和睦。月经史 ? 生育史3-0-0-3。
家族史：否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体 格检 查
T:36.5℃ P:42次/分 R:22次/分 BP:130/80mmHg
一般情况：神志清晰，精神萎，发育正常，营养中等，自主**，查体合作，回答切题。
皮肤粘膜：皮肤弹性好，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
淋 巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头 颅：头型正常，头发分布均匀。巩膜无黄染，结膜无充血，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。鼻翼无扇动，鼻中隔无弯曲，鼻旁窦无压痛。双外耳道无溢脓，乳突无压痛。口唇无紫绀，口角无歪斜，咽无充血红肿，扁桃体不大。
颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸 廓：胸廓两侧对称，无畸形。
肺 部：呼吸动度两侧均匀，触诊语颤正常，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音。
心 脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触诊无震颤，叩诊心界无明显扩大，心律42次/分，听诊心律欠齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
周围血管征： 无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹 部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。
**直肠：无异常。
外生殖器：无异常。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢可凹性浮肿。
神经系统：腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜**征阴性。
实 验室 及 器 械 检 查
心电图（2015-02-24本院）：***
胸部CT（2015-02-24本院）：两肺纹理多，左下肺钙化灶，心脏大，两侧胸腔积液。
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病？
2.心功能Ⅳ级
3.心律失常***** 常规心电图检查 12导心电图检查
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发表于 2015-3-2 21:40
踏雪无痕
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发表于 2015-3-2 22:34
发表于 2015-3-3 08:39
余小笨