危重病人的临床营养

博**学

危重病人的临床营养支持治疗

外科ICU
   临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分，其理论和临床实践日益成熟。临床营养支持已经被公认为21世纪十大医学进展之一。
　　危重病人的基础疾病不同、病程不同、原来的营养状态不同、损害的脏器不同，使得营养支持更为复杂。本文就危重病人的代谢特点进行分析，并对此类病人如何进行临床营养支持进行指导。

一．        危重病人代谢特点：
  危重病人在各种应激状态下引起一系列以高分解代谢为主要表现的代谢平衡紊乱，表现为：
　　1.        高能量消耗代谢；主要与神经内分泌和系统性炎症反应有关，同时还受到病人的体温、意识状态、肌张　　力、活动度和治疗等的影响。病情越重，能量消耗越多，由于其高能量消耗是以分解代谢为主，临床上很难完全达到病人对营养物质的需求量，因此，适度降低这种高代谢反应是很有益的。
　　2.        高分解代谢：突出表现是尿氮排出增加，负氮平衡。特点大量瘦体组织和内脏蛋白分解提供能源、氮源，具有强制性，外源性营养底物不能减少这种分解代谢，即自噬现象。
　　3.        高血糖：由于炎症介质、细胞因子、神经内分泌系统的影响，危重病人糖代谢特点为①糖异生增加，但葡萄糖直接氧化供能减少，无效循环增加，使血糖升高；②胰岛素抵抗，糖利用障碍。
　　4.        免疫功能障碍：早期主要表现为某种程度的细胞免疫的抑制，随着病程的延续，持续高分解代谢带来以低蛋白－热卡为主的营养不良和胃肠道屏障功能障碍，对机体的免疫功能影响巨大，使机体容易合并各种感染并发症。
　　5.        胃肠道功能障碍：早期神经内分泌和系统性炎症反应的影响，缺血再灌注损伤，局部组织代谢障碍，使胃肠道功能受损。如长期禁食和肠外营养，也使得胃肠道功能受损。表现为肠道细菌、毒素异位、免疫功能受损。

二．        危重病人营养支持的必要性
　　1．        ICU内40％～100％的病人存在不同程度的营养不良；
　　2．        高能量消耗需要大量营养底物供能；
　　3．        代谢调理；
　　4．        特殊营养底物的需求。

三．危重病人进行营养支持的难点
　　1.        高分解代谢、高能量消耗；
　　2.        高血糖；
　　3.        多个脏器功能的障碍；
　　4.        并发症多；
　　5．        胃肠道功能不同程度的障碍。

四．        危重病人营养支持的实施
（一）危重病人营养支持的基本原则
　　1．循序渐进，安全第一；
　　2．合理供能，避免过度营养；
　　3．提供充足的蛋白质（氮量），降低热氮比；
　　4．只要胃肠道有功能而且能安全应用，就使用它，哪怕是一点点，不足的由肠外（静脉）补充；
　　5．实施过程要严密监测。
（二）        营养支持的时机
　　危重病人早期处于应激反应，呈高分解代谢状态，病人呼吸、循环不稳定，内稳态紊乱，高热，此时如果给予营养支持，不但不能全部被利用，反而增加机体的负担而产生不利影响。故应掌握适当时机给予营养支持。营养支持时机：
　　1．        呼吸、循环稳定，内稳态纠正；
　　2．        血糖控制平稳；
　　3．        无明显出血倾向；
　　4．        体温控制；
　　5．        肝肾功能衰竭经过处理后趋于稳定；胆道梗阻解除。
（三）        危重病人营养方案的设计
　　1．        热卡的估算：（1Kcal＝4.18KJ）
　　　　① 基础热量消耗（BEE）的计算：普遍采用Harris-Benedict公式：
　　　　男：BEE（KJ/d）＝（6***3.7×W+5×H－6.8×A）×4.18
　　　　女：BEE（KJ/d）＝（665＋9.6×W+1.7×H－4.7×A）×4.18
　　　　
其中W为体重（Kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）
　　　　也可采用估计法：
　　　　无应激状态：126～147 KJ/（Kg•d）
　　　　轻度应激状态：105～126 KJ/（Kg•d）
　　　　中度应激状态：42～105 KJ/（Kg•d）
　　　　重度应激状态：<84 KJ/（Kg•d）
　　　　② 每天静息热量（REE）
　　　　REE＝BEE×应激系数
      应激原因               应激系数         
　　　　无并发症的大手术         1.0～1.1
　　　　中度创伤；中度腹膜炎        1.25
　　　　严重损伤、感染、器官衰竭  1.3～1.6
　　　　烧伤面积≥体表面积40％      2.0
　　　　③ 每天总需要量：肌肉做功活动（包括烦躁），增加10％～25％；发热每升高1度增加5％～10％。
　　2.        确定热氮比和糖脂比例：危重病人N:热量＝1:200～1:100；Glu可占到60％（最大输注速度4~5mg/Kg•min）；脂肪占3％～30％（败血症可达50％）。
　　3.        要补充充足的各种微量元素、电解质和维生素。
为了安全，目前推荐低热卡，一般20～25Kcal/Kg•d开始，逐步增量，直到目标值。
（四）营养支持的途径与选择：
　　“只有胃肠道有功能，而且能安全使用时，就使用它”。当然具体选用原则应根据病情、营养支持的时间等多方面的因素来考虑，两种营养途径不是竞争的，而是互补的。
　　1.        危重病人肠内、肠外营养支持的临床应用原则：
　　　　a.        危重病人存在营养不良的风险，必须经过营养监测来判定是否需要进行正规的  营养支持；
　　　　b.        危重病人预期经口进食不能不能满足营养需求达5～7天时，必须给予联合肠外营养支持；
　　　　c.        需要营养支持的病人，首先考虑肠内营养途径；
　　　　d.        当肠内营养不能实现时，可考虑应用肠外营养，然后开始尝试肠内营养。
　　2.        肠内营养的禁忌证
　　　　a.        肠内营养支持的先决条件是胃肠道功能部分或全部正常，远端肠管无梗阻，而 且能安全使用，不符合上述条件的可视为肠内营养禁忌证。
　　　　b.        以下情况应考虑推迟或慎用肠内营养

1）        年龄小于3个月的婴儿；
　　　　2）        短肠综合症早期；
　　　　3）        完全性肠梗阻；
　　　　4）        顽固性腹泻，严重肠炎；
　　　　5）        急性胰腺炎急性期；
　　　　6）        严重消化道出血；
　　　　7）        高流量的空肠瘘，无足够的小肠吸收面积。
　　3.        肠内营养制剂的选择
　　肠内营养制剂的选择要综合各方面的因素，主要有：患者年龄；疾病状态；胃肠道的完整性与功能；营养素的需要量；喂养途径；患者对膳食的耐受性等。常用的制剂有：
　　　　a.        整蛋白型：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。分为含膳食纤维和不含膳食纤维，前者有渣，如能全力，瑞能、瑞代等；后者无渣，如能全素、安素。
　　　　b.        要素/短肽型：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低。无渣。可分为结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；短肽为氮源的要素饮食，如百普力、百普素。
　　　　c.        特殊制剂：如瑞代、康全力适用于高血糖病人，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的病人，如心衰。
　　　　d.        均浆膳和混合奶：由食堂或病人家属自己配制，只能间断推注使用。
　　4.        肠内营养液的输注：在ICU均采用持续泵注形式，每天间断2～4小时。泵注过程要求使用加热器；如经细管径导管输注时，每4小时冲管一次，避免堵塞。采用持续泵注的好处是速度均匀，更有利血糖控制，呕吐、返流、腹胀发生率低。
　　5.        肠外营养液的输注：可经过外周静脉（等渗液）和中心静脉（高渗液）途径输入。要求持续泵注，依脂肪廓清率、血糖水平、病人耐受性等调节速率。不能和其它治疗液同管输入。
（五）免疫营养素的使用    目前正处于争论阶段，主要有
　　　　1．        膳食纤维，可溶性膳食纤维经过细菌代谢后产生结肠上皮细胞主要能源底物－短链脂肪酸。肠道功能完好的病人应首选含膳食纤维的营养制剂。
　　　　2．        谷胺酰胺，对维护胃肠道粘膜具有重要作用，目前主要应用于进行全肠外营养的病人。
　　　　3．        精胺酸,是合成NO的前体，大剂量可增加死亡率。
　　　　4．        结构脂肪酸，主要有鱼油、Omegar-3脂肪酸等。

五． 营养支持的并发症及监测
（一）.肠外营养的并发症及监测
1．代谢并发症及监测：包括高糖或低糖血症；电解质紊乱；酸碱失衡；高渗性昏迷；高脂血症；低磷；凝血功能障碍，肝肾功能损害，再灌食综合症等。时刻注意病人的变化，每天监测电解质、血常规、血气分析，每周最少查肝肾功能、血脂2次，每次调节脂肪乳剂用量时均需测定其脂肪廓清率。
2．        导管相关性并发症及监测：主要有导管相关性菌血症，导管堵塞、脱落等。故要对导管进行严格护理，输肠外营养液时不能与其它液体串输，病人突然持续高热、寒战时，要高度怀疑导管相关性菌血症，行血培养，拔出导管并做培养。
（二） 肠内营养的并发症及监测
1．机械并发症：导管位置不当；导管堵塞、脱出；鼻咽、食管、胃损伤；误吸或吸入性肺炎。特别注意误吸和吸入性肺炎，故要求肠内营养病人头抬高45度。
2．        胃肠道的并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。对腹泻一定要综合分析原因，是其它药物引起的，如抗生素；还是肠道水肿；细菌污染；高渗；温度低；滴注快；缺乏脂肪酶等。
3．        代谢并发症：同肠外营养，但远较肠外营养少；再灌食综合症。

六． 结语
　　营养支持治疗同样是一把双刃刀，使用好能给病人带来很大的益处，相反可给病人带来损害，它是一门艺术。临床上，对危重病人进行营养支持主要考虑以下几方面：第一，是病人是否需要营养支持；第二，病人肠道是否具有一定的功能，而且是否能安全使用；第三，肠内营养是否满足病人的营养需求，否则联合使用肠外营养；第四，根据不同病人，不同的疾病阶段，合理选用不同的肠内营养制剂；第五，充分、合理添加特殊营养物质；第六，营养支持是否给病人带来更大的负担，特别是MODS的病人，要求安全第一

静**痕

非常感谢，认真学习中

d****q

谢谢楼主的资料，学习了啊

喜****7

原来轻型胰腺炎不用静脉营养，但是现在看来必须得用，腹泻病人也要用，

y****n

急性胰腺炎现在提倡早期肠内营养，但是要留置空肠营养管，避免**胰液分泌

烽*

谢谢分享，认真学习了