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本帖最后由 继续沉默 于 2014-7-22 16:18 编辑
【一般资料】 患儿,杨××,女,5个月, 【主诉】 痰鸣伴发热2天。 【现病史】 患儿,女,5个月。于2天前无明显诱因始出现痰鸣,痰粘不会咳出,伴发热、鼻塞、流涕,测体温38.5℃,无咳嗽,无气促、发绀,无寒战、抽搐,无呕吐、腹痛、腹泻,无消瘦、盗汗,就诊我院门诊,“头孢克肟”抗感染、化痰及退热等对症处理后无好转,2小时前体温升至39.0℃,为进一步治疗再诊我院,门诊拟“支气管肺炎”收住院。 【体格检查】 入院查体:体温37.3℃,神志清楚,呼吸平顺,口周无青紫,未见鼻扇,咽部稍充血,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可闻及散在中小水泡音,未闻及干性啰音,心律124次/分,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下未及,神经系统检查无异常发现。 请回答下列问题: 1、您的初步诊段及其诊断依据;
2、需与哪些疾病鉴别;
3、您的治疗计划是什么。 转自:儿科网
【讨论】 初步诊断:支气管肺炎
诊断依据:1、起病急,病程短,主要表现痰鸣、发热伴鼻塞、流涕。查体:咽部稍充血,双肺呼吸音粗,可闻及散在中小水泡音,未闻及干性啰音。
鉴别诊断:
1、上呼吸道感染:肺炎早期症状与上呼吸道感染相似,均呈现出咳嗽、痰鸣、气喘、烦躁不安等非特异的症状,上呼吸道感染虽有咳嗽,但肺部听不到罗音,与本例表现不符,可能性小,行胸部X线检查可加以排除。
2、急性支气管炎:表现可与肺炎相似,具有咳嗽、痰鸣、气喘等,但肺部听诊与肺炎不同,往往闻及痰鸣音或者不固定湿啰音,本例肺部听诊闻及固定中小水泡音,与本病不同,可能性小。
3、肺结核:本病活动期症状与肺炎相似,但本病病程长,以低热、盗汗、消瘦、精神萎靡等中毒症状为主表现,有密切结核接触史,但缺少肺炎体征,肺部X线改变有特异性,本例急性起病,结核中毒症状不明显。故该患儿与本病不符,可以排除,必要时行胸片排除。
治疗计划:
1、加强护理:注意房间通风换气,保证水份摄入,进食易消化高热卡食物,避免呛咳。
2、进一步完善三大常规,血、痰细菌培养、CRP、胸片等检查以明确诊断。
3、治疗上予“呋苄西林、炎琥宁”抗感染及补液支持等对症处理。
4、注意痰液较多时,可应用吸引器吸痰,缺氧加重时可给予吸氧。
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