心力衰竭的诊治进展

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心力衰竭的诊治进展

河南省人民医院作者：徐予　文章号：W083319

    心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合征，是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。随着人口的老龄化，急性心肌梗死有效的早期干预等，心衰的发病率明显升高，心衰的诊断和治疗已经发生巨大变化，现就心力衰竭的诊治进展作如下论述。

1 诊断

    尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确的临床评估对给予及时治疗，改善心衰患者预后有重要意义。

1.1诊断标准

1.1 .1射血分数降低的心衰

    对于射血分数降低的心衰的诊断需要满足3个条件：（1）呼吸困难、水肿等心衰的典型症状；（2）心衰的典型体征；（3）左室射血分数（LVEF） 降低。

1.1.2射血分数正常的心衰     

也是一种心力衰竭类型，患者的收缩功能维持正常，是老年患者最常见的一种心衰类型，常常由左心室舒张功能不全引起。射血分数正常的心衰的诊断需要满足4个条件：（1）HF的典型症状；（2）HF的典型体征；（3）LVEF注正常或轻度降低，LV无扩大； （4）相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全。

1.2血浆脑钠素     

血浆脑钠素(BNP)是一种32个氨基酸的多肽，与所有钠利尿肽一样含有一个17氨基酸环。血浆脑钠素是心室肌受到牵张而分泌的一种多肽类激素，当心室压力增高时脑钠素水平迅速升高，测定血浆脑钠素是诊断心衰敏感而特异的指标，也是目前诊断心衰的唯一生化指标，它使心衰的诊断变得准确而简便，快捷，而且还有很高的鉴别诊断和评价预后的价值。

2008年ESC指南将脑钠肽作为主要的确诊手段，从而简化了诊断流程的复杂性，提高了诊断的准确性和可重复性。

2 治疗     

有效的治疗大大降低了慢性心衰的致残率和致死率，并减慢了无症状性左室功能障碍向明显心力衰竭进展。心衰总的治疗原则是积极寻找原发病并努力予以纠正。目前治疗目标是延长患者生命、减轻症状和提高生活质量。

2.1 急性心衰

2.1.1 吸氧和辅助通气

    低氧与短期死亡率风险增高相关，因此应给氧治疗低氧血症(SpO2<90％)，对非低氧血症的患者，不应常规给氧，因为它可引起血管收缩并降低心输出量。

2.1.2 药物治疗

    **及类似物     

**对某些急性肺水肿的患者可能是有用的，因为可减轻焦虑，并能缓解与呼吸困难相关的痛苦。**制剂还被认为是血管扩张剂，可降低前负荷，减少交感神经输出。但又引起恶心（迫使联用一种止吐剂如赛克利嗪，它有血管收缩活性）并降低呼吸频率，可能需要无创通气。对特别焦虑、烦躁不安或痛苦的患者，应考虑静注**（与止吐剂合用）以缓解症状和改善呼吸困难。用药后应经常监测患者的警觉性和通气情况。

    利尿剂

    利尿剂12小时弹丸式注射与连续输注一级复合终点（患者的症状和血清肌酐的总体评价）的比较，两种治疗没有差异。

    硝酸酯

    在急性心衰特别是急性冠脉综合征患者，硝酸酯能缓解肺充血而不减少心输出量或增加心肌对氧的需求。它降低心脏的前、后负荷，不减少组织灌注。

2.1.2主动脉内球囊反搏（IABP）     

对尽管用了正性肌力药，仍有严重低灌注考虑短期机械循环支持如IABP。在手术纠正特殊的急性机械问题（即室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重急性心肌炎的病程中、和对选择的急性心肌缺血和梗死患者，在经皮介入或外科血管重建术前、术中和术后支持循环。对其它原因的心源性休克，IABP是否有益尚无良好的证据。最近，球囊泵（和其它类型的短期、临时的循环支持）已被用于让患者过渡到植入心室辅助装置和心脏移植。

2.2心梗合并心衰

   

急性心梗后心衰的严重程度主要取决于梗死的部位，程度及范围。症状从轻度胸闷呼吸困难道威胁生命的肺水肿或心源性休克等不同的病情谱，此时及时的血运重建挽救濒死心肌是保护心脏功能的关键。如果存在ST段抬高或新发LBBB的ACS，推荐直接PCI(或对选择的病例行CABG)，以降低心肌坏死的程度和过早死亡的危险。(Ⅰ，A)；如果不能做PCI/CABG，如果存在ST段抬高或新发LBBB，推荐静脉内溶栓治疗，以降低心肌坏死的程度或过早死亡的危险。

(Ⅰ，A)；如果存在非ST段抬高的ACS，推荐尽早PCI（或对选择病例CABG）以降低复发ACS的危险。如果患者血液流动力学不稳定，推荐紧急血管重建。

(Ⅰ，A)。心梗稳定后可根据心脏超声、心肌核磁、多排CT、核素心肌现象等评估心肌存活力，对于左室心肌功能不全但有活力>10％的患者，更可能从心肌血运重建获益（≤10％的患者不太可能获益）。心梗后没有心绞痛和没有存活心肌，不推荐CABG和PCI。

2.3 慢性心衰     

心力衰竭并非静止性病变，尽管没有新的心肌损伤，但它已激活了两个关键的神经激素系统，形成病理生理的“恶性循环”。导致心室病理性“重构”。针对心肌重塑的治疗，例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂，虽然在治疗早期血液动力学的改善不明显，甚或恶化，但长期治疗却能降低病死率，延缓或防止心肌重塑的发展

2.3.1血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）     

已有许多大型临床试验都证明ACEI不但能降低慢性心衰的患病率和病死率，还能阻止无症状的左心室功能减低病情发展恶化至心衰，降低急性心肌梗死后的病死率和再梗死率，防止心室重构和进行性心室扩大。全部心衰患者，均需应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。绝对禁忌证包括双侧肾动脉狭窄和以往应用时出现血管神经性水肿。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。需无限期地、终生应用。不能耐受ACEI者可考虑ARB。

2.3.2 β受体阻滞剂     

β受体阻滞剂的有益作用有：减慢心律，降低心肌耗氧；减少心律失常的发生；保护心肌细胞免受儿茶酚胺的毒性作用；上调β受体密度；恢复受体于受体后途径的结合，因此改善心肌收缩性及射血分数。应从小剂量开始达目标剂量或最大耐受剂量。

2.3.3盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）当ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHA II–IV级)EF≤35％，推荐用盐皮质激素受体拮抗剂如醛固酮。

2.3.4 伊伐布雷定

    SHIFT试验证实：If 抑制剂--伊伐布雷定治疗心衰有效。对窦性心律、EF≤35％、β受体阻滞剂、ACEI和MRA（或ARB）治疗，心律仍≥70b.p.m.且持续存在症状 (NYHA II-IV 级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险 （IIaB）；对窦性心律、EF≤35％、心律≥70 b.p.m.、不能耐受β受体阻滞剂，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI和 MRA（或ARB）（IIbC）。

2.3.5 利尿剂

    利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论EF多少，推荐利尿剂治疗有充血体征和症状的患者。

2.3.6 ***

    对所有心衰伴房颤患者均需给予***。有窦性心律、有症状的心衰患者亦可应用。房颤患者，可根据心室率调整剂量。

2.4 射血分数正常的心衰

    还没有任何药物治疗显示可降低 HF-PEF患者的发病率和死亡率。可应用利尿剂--控制钠水潴留，缓解呼吸困难和水肿；钙离子拮抗剂如维拉帕米--限制心律，改善运动能力和症状；β受体-阻滞剂--控制心室率。

3 2012急慢性心衰指南新进展

    2012ESC急慢性心衰指南相较于以前更新如下：(1) 盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs ）适应症的扩大；不仅适用于心功能3-4级，也适用于2级患者 ；(2) 窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症,增加对窦房结起搏电流(If)抑制剂伊伐布雷定的推荐应用，自上世纪90年代中期ARB问世并应用于心衰治疗后迄今20年间唯一一种被临床确认肯定对心衰有效的药物，这一新的推荐使不能耐受受体阻滞剂或静息心律仍快的心衰患者有了新的选择；(3)心脏再同步化治疗（CRT）扩展；不仅可继续用于心功能3-4级患者，也适用于2级患者，但指正把握更严；(4) 冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息； 更积极推荐冠脉血运重建治疗，对冠心病并心衰强调CABG,PCI不仅能缓解症状，也可改善预后；(5)认识到心室辅助装置的使用不断增长；更积极推荐左室辅助装置，（LVAD）近几年LVAD技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便，且疗效肯定；（6）经导管瓣膜介入治疗的出现。介入治疗瓣膜病并心衰获肯定和推荐，尤其对老年钙化性主动脉伴严重狭窄而病情不能耐受瓣膜置换，介入治疗是一种可考虑的选择经导管主动脉瓣置换定。

踏**痕

学习和拜读了，感谢楼主分享！！！

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学习新进展，{MOD}。

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孙*华

学习了，很好啊。

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谢谢了，学习。

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感谢！！！楼主辛苦！

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