【分享】发热左季肋区疼痛1个月余一例

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        病例介绍

        主诉及病史患者女性，21岁。主因“发热、左季肋区疼痛1个月余”入院。

        患者1个月前无明显诱因出现发热，多于晚间出现，体温最高39℃，3天后发热有所好转，但出现左季肋区间断性酸痛，当地医院行腹部CT检查考虑脾脏淋巴瘤，给予对症治疗(具体用药不详)无效，遂转诊至我院，门诊以脾脏肿瘤收入肿瘤科。

        既往体健，无不良生活嗜好，发病以来体重下降约2kg。

        查体生命体征平稳，消瘦。双侧颌下及腹股沟区可触及散在增大淋巴结，无压痛。左上腹深压痛，肝脾不大，脾区叩痛。

        实验室检查查血白细胞7.88×109/L，中性粒细胞百分比62.4%，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板243×109/L。

        影像学检查腹部B超示脾脏厚4.8cm，上下径15.8cm，实质内可见多个大小不等的偏低回声，最大3.8cm×3.3cm，边界欠清，回声欠均。

        腹部CT平扫示脾脏体积增大，实质内可见多个大小不等的低密度影，CT值约11HU，部分呈融合表现，腹腔内可见少量小淋巴结影;动脉期脾内多发低密度占位呈轻度增强表现，CT值约为19HU，周围脾实质强化明显，与病灶分界更加清晰;延迟扫描病变仍有强化，CT值约为18~20HU。CT报告为脾脏多发低密度占位，考虑淋巴管瘤。

        诊疗经过

        予中药辅助抗肿瘤治疗1周，但左季肋区疼痛进一步加重，并再次出现发热，体温最高39.5℃，伴恶心、呕吐。请外科会诊后建议剖腹探查。

        术中发现脾脏大小为15cm×10cm×5cm，脾脏上极和中极各触及一6cm×4cm×4cm大小包块，质地中等，包块表面灰褐色，与膈肌和侧腹膜致密粘连，脾门周围水肿，脾门处可触及一2cm×0.5cm大小增大淋巴结，胰尾部与脾门粘连紧密，切除脾脏后剖检流出灰白色脓液150ml。术后病理诊断：脾脏炎症伴脓肿形成，细菌培养有大肠埃希杆菌生长。

        术后诊断：脾脓肿。术后继续抗感染治疗2周，病情稳定出院，随访半年病情稳定。误诊原因 分析本例误诊原因有以下几方面。

        ①临床表现不典型：患者为青年，平素体健，无明确躯体感染症状或外伤史，查体发现浅表淋巴结散在无痛性增大，且血象不高，而淋巴瘤最典型的表现是浅表部的淋巴结无痛性增大，有发热、乏力、消瘦等症状，本例表现极似淋巴瘤。②影像学改变误导：脾脏实质内可见大小不等低密度影，腹腔内可见少量小淋巴结影，与脾淋巴瘤影像学表现相似。③临床思维局限：患者有明显左季肋部疼痛却被忽略，从就诊到术前一直被影像学检查误导。防范误诊的对策 本例提示，对于无故发热患者应积极寻找发热原因，病灶脓液培养检出大肠埃希杆菌，说明来自于肠道感染可能性较大，应积极追寻发病前有无腹痛、腹泻等消化道感染病史。若影像学提示脾脏占位明确，且患者有左季肋部疼痛，应积极采用外科手段明确诊断。

       误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第14期(本病例全文详见《临床误诊误治》杂志2014年第1期)

东*龙

学习了，感谢老师分享！！