急性肺栓塞的规范化诊断与治疗

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急性肺栓塞（PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。PE在西方国家是常见病，住院患者中，PE发生率为0.4%，美国每年新发PE人数超过90万，在我国也并不少见，有数据显示，PE占尸检总数的4%~11%。但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，PE的误诊和漏诊率长期高达80%。
PE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%~30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2%~8%。因此，提高医生对PE的认知度、早期识别PE、制定规范化诊疗程序对提高PE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。
临床特点：常继发于下肢深静脉血栓后3~7天
PE往往继发于下肢深静脉血栓（DVT），DVT患者尤其是近端血栓患者40%可并发肺栓塞。肺栓塞往往发生于DVT形成后3~7天，血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉而引起肺循环障碍。
PE因栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，可有多种临床表现，从1～2个肺段栓塞的无任何症状，到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病，甚至猝死。约10%的大范围肺栓塞患者于症状出现后1h内猝死；5%~10%的患者出现低血压或休克等血液动力学紊乱，其肺血管床堵塞范围往往超过30%~50%；超过50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤；有0.5%~5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压。
常见临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、心律加快、呼吸加快等，其中呼吸困难、胸痛、咯血被成为肺梗死三联征。部分患者还有下肢DVT的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等。
诊断：先危险分层，再逐级选择检查手段
PE的临床表现呈非特异性，与许多其他心肺疾病类似，常规检查如胸片、心电图、超声心动图也缺乏特异性。放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。因此，对PE患者进行危险分层、逐步选择合适的检查手段，对规范和普及我国PE的诊断并合理节约医疗费用均极为重要。
采用危险评分进行PE可能性评估
如患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速、低血压、休克等临床表现，尤其是伴有静脉血栓栓塞的危险因素时，就应对患者进行PE可能性的临床评估。
常用的临床评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分（表1）。这两种评分标准均简单易懂，所需的临床资料也较易获得，适合在基层医院普及。根据危险评分，PE发生率在10%以下为可能性小，发生率在30%左右为中等，发生率在65%以上为可能性大。
可能性评估基础上合理选择检测手段以确诊
根据PE可能性分层，结合患者具体情况，选择合理的检查手段早期排除或进一步明确PE诊断。常用检查手段用于诊断或排除PE的价值见表2。
治疗：急性期治疗，长期抗凝及预防
肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，实现肺血管再通。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝及预防等措施。对有PE高危/中危危险因素但仍仍未明确诊断的患者可立即给抗凝治疗（ⅠC）。
急性期治疗
对合并心源性休克/持续低血压的高危患者，首先给予心肺支持，可给予多巴胺等血管活性药物，纠正休克和低血压，但不主张积极补液（ⅢB）。所有高危患者均应立即静脉给予普通肝素治疗（ⅠA类证据），由于低分子肝素在低血压、休克患者中使用的安全性尚未证实，目前尚不推荐使用。溶栓是高危患者的一线治疗，所有伴心源性休克/持续低血压的高危患者均应进行溶栓治疗（ⅠA）。溶栓治疗的时间窗为症状出现后14d，尤其在48h内溶栓患者获益最大。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rtPA。对溶栓有禁忌症的患者可以行外科手术取栓（ⅠC）或经导管取栓（ⅡC）。
对大多数中危/低危患者均应给予低分子肝素进行抗凝治疗，如果患者有出血高风险或重度肾功能不全则推荐给予普通肝素治疗使活化部分凝血酶时间（APTT）延长1.5~2.5倍（ⅠC）。肝素或低分子肝素治疗应至少维持5天，达到目标INR2.5（2.0~3.0）时可用华法林代替（ⅠC）。对中危/低危患者不推荐常规溶栓治疗，对部分中危患者若无明确禁忌症也可考虑溶栓治疗（ⅡB），对低危患者则不进行溶栓治疗（ⅢB）。
长期抗凝
长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应给予华法林长期抗凝治疗。对有可逆危险因素的PE患者推荐华法令治疗3个月（ⅠA），对无明显诱因的PE患者推荐华法林治疗至少维持3个月（ⅠA），其中对无明显诱因发生PE且出血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（ⅡB）。PE患者抗凝的治疗目标INR2.5（2.0~3.0）（ⅠA）。
不推荐下腔静脉滤器
下腔静脉滤器置入后能减少肺栓塞的发生率，但其并发症也很高。永久性下腔静脉滤器置入后，滤器置入部位血栓形成的发生率为10%。由于缺乏大规模循证医学研究，目前尚不清楚滤器置入后的风险效益关系，少数临床研究表明下腔静脉滤器置入后，虽然再发PE的发生率有所降低，但其代价是DVT的发生率升高，并未提高患者总生存率。因此，目前，不推荐PE患者常规使用下腔静脉滤器（ⅢB类证据），但有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可考虑使用（ⅡB类证据）。

公**秋

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