支气管肺炎诊疗规范

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　　【概述】

　　支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。

　　【病因】

　　最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

　　【临床表现】

　　2 岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。

　　1．主要症状 ①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽：较频繁，在早期为**性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④全身症状：

　　精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。

　　2．体征 ①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。

　　3．重症肺炎的表现 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。

　　（1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60 次/分。②心律突然>180 次/分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。

　　（2）神经系统：肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；⑥有脑膜**征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①～②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。

　　（3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，

　　膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。

　　（4）抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone， SIADH）：①血钠≤130 mmol/L，血渗透压<270 mmol/L；②肾脏排钠增加，尿钠≥20 mmol/L；③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。SIAHD与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同。

　　（5）DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。

　　【并发症】

　　早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，如脓胸、脓气胸、肺大泡等，多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。予X线胸片及可诊断。【诊断标准】

　　1、病史及症状：发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，以发热、咳嗽、气促为主要症状。小婴儿常伴拒乳、呕吐、腹胀、腹泻。重症者可见烦躁不安或精神委靡、有严重喘憋、鼻煽、三凹征及发绀。

　　2、体征：鼻翼煽动，三凹征，口唇和鼻唇沟及趾指端发绀，肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍降低，以后可闻及固定的中、细湿啰音。

　　3、辅助检查：胸部X线可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可出现大片状影，并可伴有肺不张或肺气肿，并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。外周血白细胞数及C反应蛋白有助于判断感染病原为细菌或是病毒，细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。细菌培养和涂片可明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。咳嗽时间较长时可行肺炎支原体检查，排除有无支原体肺炎。

　　还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等。此外，还要注意是否有并发症。

　　【鉴别诊断】

　　1．急性支气管炎 一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。

　　2．支气管异物 有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。

　　3．支气管哮喘 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易于本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。

　　4．肺结核 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显。

　　【治疗常规】

　　原则：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

　　1．一般治疗及护理：退热、补液、吸氧、雾化、肺部理疗等。

　　2．抗感染治疗

　　（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。

　　1）原则：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采[根据相关法规进行屏蔽]适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。重者患儿宜静脉联合用药。

　　2）根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选替卡西林加克拉维酸；⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸；⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。

　　药物剂量和用法可参照表一，基层医疗机构应选用《国家基本药物 处方集》的药物，如表二中有★的药物，其中有▲的药物为二线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用。

　　表一  支气管肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法

　　抗微生物药物剂量[mg/(kg·次）]最大剂量(g/次）给药间隔和给药途径

　　青霉素类  ★青霉素G   青霉素V  ★氨苄西林   ★阿莫西林   羧苄西林  美洛西林  ★哌拉西林  ★苯唑西林  氯唑西林  ▲氨苄西林+舒巴坦   ★▲阿莫西林+克拉维酸  头孢菌素类 头孢拉定  ★头孢唑啉  头孢羟氨苄  头孢克洛  ★头孢呋辛  头孢噻肟  ★头孢曲松  ▲头孢哌酮  ▲头孢他啶  ▲头孢哌酮+舒巴坦   大环内酯类  ★红霉素  罗红霉素  ★阿奇霉素   克拉霉素 其他  ★克林霉素   甲硝唑 常用剂量2.5万-5万U／(kg·次) 大剂量5万-10万U／(kg·次) 8-12 常用剂量15-25 大剂量50-75 常用剂量10-15 大剂量25-30 25-50 75 25-50 25-50 12.5-25 2:1注射剂 (25／12.5)-(75／37.5) 5:1注射剂(25／5) 7:1口服剂(20／2.85)-(30／4.29)  15-25 15-25 15-25 10-15 15-25 15-50 50-80 15-50 15-30 2:1注射剂型    常用剂量（15/7.5）-（30/15） 大剂量(40／20)-(60／30)  10-15 3-5 10 5-10  10 12.5    2  2  2 3 2 2 2 1/0.5  1/0.2 1/0.143   1 1 1 0.5 1 2 2 2 2 2/1    0.5 0.15 0.5 0.5  0.45 0.5 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6-8 h口服 q6-8h口服或肌注或静脉滴注  q6-8 h口服  q6h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注  q6-8h静脉滴注 q 8 h口服   q6-8h肌注或静脉滴注或口服 q6-8h肌注或静脉滴注 q12h口服 q8h口服 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 qd静脉滴注或肌肉注射 q8h肌肉注射或静脉滴注  q8h静脉滴注    q 8 h口服；q12h静脉滴注 q12h口服 qd连服3d，停药4d为一疗程 q12h口服  q8-12h口服或静脉滴注 q12 h口服

　　★为《国家基本药物 处方集》的药物

　　▲为二线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用

　　3）用药时间：一般应持续至体温正常后5～7 天，症状、体征消失后3 天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3 周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3 周可停药，一般总疗程≥6 周。（2）抗病毒治疗：①利巴韦林（病毒唑）：可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15 mg/（kg·d），可抑制多种RNA和DNA病毒；②α-干扰素（interferon-α，IFN-α）：5～7 天为一疗程，亦可雾化吸入。

　　3．对症治疗

　　（1）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机）。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换**和拍背，保持气道湿度和通畅。

　　（2）其他：高热患儿可用物理降温，如35％酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1．0mg/

　　（kg·次）肌注，或苯**5 mg/（kg·次）肌注。

　　4．糖皮质激素 糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10 mg/（kg·d）或用**0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴，疗程3～5 天。

　　5．并发症及并存症的治疗

　　（1）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。①利尿：可用**、依他尼酸，剂量为1 mg/（kg·次），稀释成2 mg/ml，静注或加滴壶中静点；亦可口服**、依他尼酸或双氢克尿噻等。②强心药：可使用***或毛花苷丙静脉注射。③血管活性药物：常用酚妥拉明0.5～1.0 mg/（kg·次），最大剂量不超过10 mg/次，肌注或静注，必要时隔1～4 小时重复使用；亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。

　　（2）肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、

　　促进脑细胞恢复。①脱水疗法：主要使用甘露醇，根据病情轻重每次0.25～0.5～1.0 g/kg，每6 小时1 次。②改善通气：必要时应予人工辅助通气、间歇正压通气，疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。③扩血管药物：可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环，从而减轻脑水肿，常用酚妥拉明、654-2。酚妥拉明0.5～1.0 mg/（kg·次），新生儿每次≤3 mg，婴幼儿每次≤10 mg，静脉快速滴注，每2～4小时一次，也可静脉滴注维持。④止痉：一般选用**0.2～0.3 mg/（kg·次），静脉注射，1～2 小时可重复一次；也可采用人工冬眠疗法。⑤糖皮质激素的使用：可非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障的通透性，故可用于治疗脑水肿。常用**0.25 mg/（kg·次），静脉滴注，每6 小时一次，2～3天后逐渐减量或停药。⑥促进脑细胞恢复的药物：常用的有三磷酸腺苷（ATP）、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。

　　（3）SIADH的治疗：与肺炎合并稀释性低钠血症治疗是相同的。原则为限制水入量，补充高渗盐水。当血钠为120～130 mmol/L，无明显症状时，主要措施是限制水的摄入量，以缓解低渗状态。如血钠<120 mmol/L，有明显低钠血症症状时，按3%氯化钠12 ml/kg，可提高血钠10 mmol/L计算，先给予1/2 量，在2～4小时内静脉点滴，必要时4 小时后可重复一次。

　　（4）脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。

　　（5）对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

　　6．生物制剂 血浆和静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）含有特异性抗体，如RSV-IgG抗体，

　　可用于重症患儿，IVIG 400 mg/（kg·d），3～5天为一疗程。