颈穿钢丝过深致心律失常？

洛*

　　今天下午碰到一个病例，拿来给大家分享一下。
　　患者男性，三十多岁，65KG左右，因“外伤性脾破裂”急诊入OR行“脾破裂修补术”。15：40入室，患者神清，一般情况还可以，入室血压130/80左右，心律108次/分，血红蛋白118g/L，而且术前已经在病房补了一千多液体。15：45诱导，舒芬＋依托咪酯＋阿曲库安后插管，异丙酚＋瑞芬维持。15:55行右侧颈内静脉穿刺，穿刺很顺利，一针见血，放钢丝20CM入穿刺针，然后退穿刺针，结果不小心连钢丝一起带了出来，马上重新穿过，依旧很快搞定，因为刚带出了钢丝，所以这次钢丝多放了一点进去，估计有二十七八厘米。正在破皮呢，突然听到心电监护的心律在狂跳报警，回头一看，心律193次，吓了一跳，想到应该是钢丝过深到了右心房导致的，一看，果然钢丝入了皮肤近20CM，于是赶紧**一点，置管12CM处固定。
　　本以为拔出钢丝消除**后心律便会慢慢降下来，但待固定好后，心律仍有190多次（拔出钢丝后曾一过性降到180次后），血压106/70。于是给予艾司洛尔30MG，心律降到160多次，此时血压突然降至收缩压70多/40多，不敢再给艾司洛尔，给予甲氧明，加快补液并输血，但是血压上升不明显，测CVP 14CM H2O（标尺测，不一定很准）。手术于16:15开始，后多次给予甲氧明（共一支1MG），血压方升至90多/50多，测CVP 16CM H2O，控制补液速度，考虑异丙酚对循环影响比较大，于是换成依托咪酯。此时尿100ML，给了一支速尿，予西地兰一支0.4MG缓慢静推，心律仍无明显下降，血压倒是有120/85左右，考虑心衰因素可排除。
　　想着可能还是刚置管过深导致的心律失常，拿了一支心律平（普罗帕酮）35MG稀释成10ML，推了2ML，过了几分钟，心律缓慢降到了140多，感觉有戏。于是继续缓慢静推，当推到9ML的时候，心律突然从130多次变成了90次，赶紧停止推注，并拿了阿托品在手上以防万一。心律慢慢跳到85次就维持在那里了，此时血压也比较稳定，一直到手术结束也没什么其它情况出现。
　　手术完毕后拔管，患者很清醒，除诉伤口有些许疼痛无特殊不适，终于松一口气，可以放心送走病人。对了出入量说一下：补液1000ML(晶胶各一瓶)，出血50ML，腹腔积血1500ML，尿1000ML。
　　请问各位大虾对这个病例的处理有何意见，欢迎指正。

永*空

这个真要小心，我导引钢丝一般放15厘米，就是怕放长了引起房颤

y****8

一般做锁骨下穿刺，置入导引钢丝15cm或更少，颈部穿刺一般也是这个长度。

六*生

15厘米就可引起早搏

遗****刀

园内就是需要这样的人，典型病例大家分享，共同学习，共同提高

h****4

我一般会超过20，却很少碰到