中年妇女“冠心病”中隐伏的心理问题

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冠心病虽也可见于中年妇女，但其患病率明显低于同年龄组男性。而临床上，有发作性胸闷憋气等类似心绞痛的中年妇女则相当常见。其中不少心电图可见非特异性ST-T改变，因而往住被误诊为冠心病，但患者时常用疗法反应不佳。
深入了解病情就能发现，其中隐伏着复杂的社会心理问题。医师只有在尽可能地掌握有关情况后，患者病情才可望缓解。
就门诊所见，列举如下几类，以供参考。
一、工作压力
患者41岁。因常感胸闷憋气就诊。血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心律72次/min，心电图正常，体重80kg。大学毕业后不久即“下海”经商，经常乘坐飞机。丈失长期住海外。患者最近生意不顺利，感劳累，生活空虚，精神负担极重，自述“将少活10年”。
患者45岁，因突发心前区憋闷于晚20：00时被送入急诊。心电图未见异常，但因不能排除极早期心肌梗塞而留院，查血清酶，并静脉点滴硝酸甘油。经一夜治疗观察。复查结果仍正常。细问病史，患者下午在工作中受了批评，心中十分委屈，刚回家又被丈夫训斥。述后患者大哭一场，随后情绪逐渐平静，症状消失。
二、情绪影响
患者37岁，会计，因接到电脑比赛获奖通知，而突发手心出汗、心悸，呼吸急促、手指及口唇发麻，随即晕倒。忽救中心医生来诊，未发现重要异常。认为与激动有关。又经2家心脏专科医院复查.也均未见异常。患者不放心，后经一位“名中医”诊视，称是“心脏病”，有可能是“心肌梗塞”，且“一旦发生，半小时即可死亡”。患者即感特别紧张，夜不能眠，心悸不安，阵发多汗，不能工作。查体：一般情况良好、无紫绀，心律64次/min，律齐，无杂音；手心多汗，甲状腺不大，无杂音。给予谷维素、氯美扎酮(芬那露)。2周后复查，无异常发现，症状基本消失。实际上本例发病初为呼吸性碱中毒，其后为医源性情绪紧张。
患者49岁，2年来频发心悸、胸闷和心前区不适。曾于外院诊断为冠心病，但多方治疗无效。来我院心内科做系统检查，无冠心病证据。但患者仍不放心，再来就诊。患者表情焦虑，绝经已7年，更年期无类似症状，但近2年来突然频发。细问其发病规律，称在家从事各种劳动时均不发病，却仅于外出购物时发作，特别是路遇熟人与她聊天时就经常发病。原来，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA〕。患者听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心，怕丈矢在家里发生意外无人知道。这就是她外出发病的原因。所以说，真正的冠心病患者不是妻子，却是她的丈夫。
三、家庭变故
患者52岁，半年来频发胸闷憋气被诊断为“冠心病”于外院治疗无效。近来发作较重，尤以夜间为甚。经了解，患者为独生女，因要照顾父母而一直未婚。半年前，其父母相继去世，正值患者更年期。其后常感胸闷憋气，日轻夜重。曾有几次夜间发病，伴恐惧及濒死感，电话请女邻居前来帮助，准备去医院急诊。但邻居到后，因有人在身边说话，患者情绪逐渐安静平稳，并未用药，症状即明显减轻。
患者58岁。机关干部，诉近几个月常于凌展3:00左右醒来，感心悸，不能再入睡。患者表情忧虑，血120/80mmHg，心76次/min，心电图正常。自诉以往为文艺积极分子，但其丈夫于5年前去世后，患者感孤独，不愿与人接触。有医生给其开了氟西汀(百忧解)，但因担心副作用，恐不能停药而未服。我们告知她用药一段时期症状缓解后可以停药，建议其开始服用。
四、更年期
患者43岁，近几个月常感心悸出汗。已查甲状腺功能正常，故自疑有冠心病。从事保安工作，常感责任重而精神紧张。5年前因子宫肌瘤行子宫切除手术。检查血压110/70mmHg，心律76次/min，心电图正常。述出汗过程为“突然一阵轰热，随即大汗，但很快即消失，且近来{BANNED}时有干燥感。最后解释其为更年期现象，心脏无疾患。
患者50岁。因夜间突发心悸、出汗、晕倒后半小时来急诊，检查血压90/60mmHg，心律120次/min，心电图除心律快外无其他异常。甲状腺不大，无杂音，无震颤。患者述“原在***发射基地工作，可能接触放射线”；38岁绝经，原因不明；现做行政工作；半年来常感心悸，多汗。初步诊断：更年期综合症可能性大，但应除外甲状腺功能亢进。
妇女更年期常有心血管症状。但上述2例均因故提前绝经，以致易患者及医生忽视。
五、其他疾病
患者30岁，因突发眩晕伴恶心、呕吐***急诊。血压90/60 mmHg，心律108次/min，心电图示窦性心动过速、轻度ST-T改变。急诊医生诊断为“冠心病”，嘱转诊心内科。再查发现其有明显的水平性眼球震颤，心电图正常。最后诊断为美尼尔氏综合征。
患者32岁，农村妇女，因心悸、胸闷、憋气最初被诊断为“冠心病”，但做心电图及平扳运动试验检查结果为阴性。追问病史，患者述其被在外地工作的丈夫传染了性病后，因对丈夫不信任，想离婚但又不放心孩子，故心情十分矛盾，逐渐出现上述症状。最后嘱其尽快去正规医院治疗性病。
以上2例诊断上的缺点是医生不重视病史、体格检查，仅凭主观推论，对青年女性轻易诊断冠心病，是原则性错误。
六、性生活问题
患者51岁，1年前因功能性出血诊断为子宫肌瘤，行子宫及右卵巢切除术，术后常有胸闷憋气发作。曾做心脏科检查，但无异常发现，因患者就诊时表情忧虑，似有“隐情”，嘱其陪诊人员回避后，患者自述因听说{BANNED}时有突发心肌梗死和猝死的情况，而其丈夫也因亲眼见过妻子手术被取出的带血肌瘤子宫，很受**，故术后夫妻双方对性生活都有很大顾虑。看来，夫妻二人都存在心理障碍。
七、医源性
患者51岁，外企职员，诉低热、心悸1年，严重时感头晕。曾被诊断为“冠心病”服用地奥心血康、复方丹参滴丸等药。夜间因症状加重来急诊，查心律缓慢，心电图有2度1型房室传导阻滞，但值班医生未重视，一般处理后留观。次日来专科门诊，查血压110/70mmHg，心律72次/min，律齐无杂音。复查电图无传导阻滞。考虑诊断为：心肌炎。予维生素C 0.2g/次，3次/d，定期复查，并着重向患者及家属谈了休息的重要性。4周后复查，患者己无主诉下适，血压、心律、24小时心电监测均正常，表明病情稳定好转。
患者37岁，农村妇女，与丈夫来求加号看病。患者称有“医学专家组”来村“送医送药”，谓其脉微弱，血压很高(160/100mmHg)，而花200元买他们的药。患者不愿，未买。但其后胸部不适，气虚。问诊月经等情况一切正常，查血压100/70mmHg，心电图正常。告知，无病。夫妻高兴而去。
另外，尚有些患者并非单一因素，而是多种原因夏合存在。
胸闷憋气及心前区不适等是一组常见症状，病因不仅涉及心血管，一些呼吸、消化、骨关节、神经、内分泌等系统疾病也可引起类似表现。有统计表明，最终确诊为冠心病者约仅1/3。冠心病患者以男性居多，女性平均发病比男性晚10年，约70岁男女患病率才相仿。流行病学统计资料有助于临床医生了解概况，但面对每个患者，医生又必须做具体分析。中年妇女冠心痛确较少见，但也见过30多岁的急性心肌梗死以及40多岁经冠状动脉造影证实3支血管病交的女患者。因此，既要谨慎地检出其中真正的冠心病患者又耍善于通过表面现象，寻找隐伏的其他因素。
从临床表现看，此类患者表情较忧虑或抑郁，症状呈持续性，但时轻时重，一般忙碌时可减经，无事时反加重，常有叹息性呼吸；所述症状、性质、部位不一，左胸背可有压痛点。
从上述病例可知，心理因素的具体内容复杂多样。当其已发展成为愚者就医的主要症状时，患者自身几乎都已艰解脱。其中，有的是由于患者没能意识到两者间的联系，也有的是患者明知病因所在，但属于个人隐私，只有当她对医生有相当程度的信任时才肯袒露。通过倾诉、宣泄，医生劝慰、排解，辅以镇静、解焦虑药物治疗，多能逐渐减轻。
医生本不应勉强患者讲出一些不愿吐露的心理因素，但不了解这些就难以做出正确判断和给予针对性处理。为此，医生必须随时注意自己的言行，维护自己的声誉，特别在接诊患者过程中要注意态度严肃而关注，对患者表示同情和理解。只有当患者确认医生诚信可靠。才会自愿说出内心的苦恼。而医生应知患者此时感情脆弱，顾虑甚多，对医生的语言举止都十分敏感。积极的劝解宽慰可以产生良好的疗效，稍有不慎，甚至一点细徽的表情不当也会使患者感到被嘲笑，以致产生相反的作用。此外，医生还应以高尚的医德保护患者隐私，不得以之作为闲谈资料随意散播。
心理问题在短时期内大多只引起机体的某些功能障碍，但如果长期未能被识别和处理，就会成为一种危险因素，导致冠心病或其他器质性疾病。因此，解决心理问通，具有重要的预防作用。
医生应深刻认识各种社会、心理、行为因素对健康的重要影响，特别是工作在牡区的全科医生，更应充分发挥贴近和熟悉患者的优势，掌握并帮助解决其可能存在的这类问题。

（《曾昭耆:病例故事》）

踏**痕

学习和了解，感谢楼主提供！！！

y****0

讲解的很有道理，这几个因素对女性冠心病有很大影响。