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患者男,40岁,有多年的酒精性肝硬化(失代偿期)、慢性乙型肝炎、食管-胃底静脉曲张病史,本次以因“反复排黑便一月,腹痛、腹胀半月”入院,一个月来反复排黑便,有时有血便,量不多,每天4-5次,无恶心及呕吐,无头晕,胸闷及心悸等不适,无全身大汗,半月来诉腹胀,伴腹痛,无明显发热,伴尿色深,胃纳差,仍持续饮酒,每天约1斤,入院当天仍有饮酒,入院当天自感觉腹胀明显,伴气促,下腹痛,遂来诊。
入院查体:BP 142/84mmHg,T37.8℃,神志清,呼吸急促,约30次/分,P 124次/分,律齐,精神疲,全身皮肤黄染,无明显贫血貌,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未及明显湿性啰音,心律124次/分,律齐,未及杂音,腹部隆起,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹肌稍紧张,全腹压痛,无反跳痛,肝、脾肋下约5cm,质硬,移动性浊音阳性,肠鸣音存在。双下肢无明显浮肿。
入院前在急诊查血常规:白细胞15.1*109/L,HGB 118g/L,PLT 86*109/L,生化:钾 4.97mmol/L,钠 128mmol/L,二氧化碳 18mmol/L,肌苷 140umol/L,淀粉酶 187U/L,出凝血功能相对延长。
入院后考虑患者气促原因是由于腹水所导致,同时合并消化道出血,止血,抑酸,补液等处理,同时加用了扩肝药,利尿药。经治疗后,患者仍气促,嘱患者记尿量不详(诉有二次,量不详细),排大便一次,潜血(+)。
于入院后6小时后突发四肢抽搐,神志不清,当时听心律约60次左右,血压测不到,测血糖为9.1mmol/L,马上应用**静推,应用升压药,马上取来床边监护示频发室上性早博,室上速等多种心律失常,同时应用高糖及门冬氨酸钾镁后,患者神志转清,血压可测到,心电图示频发室上早,听诊心脏感觉像奔马率,此时患者一切对答正常,并要求急查肾功能,血常规。
二小时后再次发作一次,此时心电监护示心律慢,大约40次/分,也是四肢抽搐,神志不清,马上应用肾上腺素,阿托品,异丙肾上腺素,同时静推**后神志转清,心律上升,再一次恢复正常,此时用了小苏打缓解酸中毒,同时急查心电图示AF,请重症医学会诊,认为考虑心律失常可能性大,酒精性心肌病?同时肝、脾大,建议完善床边彩超,病人家属经济困难,不同意转科。
一小时后再次发作神志不清,四肢抽搐,这次心跳完全停止,心肺复苏后恢复自主心跳,完全恢复窦性心律,且规则,但是病人呼吸不好,用气囊辅助呼吸后,病人心律约120次左右,第一心音有力,后来病人心跳慢慢减慢,血压测不到,病人神志一直不清,病人自动出院。这个病人后来的生化示二氧化碳仅 6.5mmol/L,肌苷 249umol/L,钾 5.72mmol/L,钠 124mmol/L。
对于这个病人诊断比较麻烦,是什么导致病人频繁发作抽搐???
按“脑痫解毒尿,低低心肝肺”来分析,第一次可能为理解为心源性,血压低,经处理后马上好转,但是第二次也可以??第三次呢?如果是,酒精性心肌病???
肝性脑病??病人入院及对症处理后马上恢复正常,好象不好解释?
那么,又是什么在短时间内导致如此之快的内环境紊乱(重度酸中毒)。 |
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