从一次抢救子宫破裂看麻醉教学和 Team Work

我**找

我所在的医院每年产婴儿16000，病人多为墨西哥来的非法**，产前保健基本没有。产科分高，中，低危病区。麻醉小组夜班时由一名主治医生带领五名下级（我们戏称为印第安人，Indians），其中高危和中低危区各一名 Chief，负责评估病人，处理术后问题，放硬膜外。其余三人轮流做破宫产（C/S），清宫等手术。大家通过电话，BB机，和对讲机联系。昨晚和我一起值班的是：
第三年住院医，Kellie，高危区 Chief；
麻醉护士（Certified Registered Nurse Anesthetist, CRNA）：Jennifer ，中低危区 Chief；
麻醉护士：Barbara, Indian；
两名实习麻醉护士（Resident Registered Nurse Anesthetists, RRNA）：Casey 和 Tammy，Indians。
此外，有一名麻醉技术员，负责清理周转手术室，辅助提供设备材料等。
产科部分由 Dr. Alexander 带领一帮不同年资的住院医生。产科，麻醉，新生儿科之间由电话，对讲机，和头顶广播联络，楼道内有紧急指示灯，以免帮乱中走错地方。
凌晨两点，头顶广播紧急 C/S到一号手术室。三科室人员立即同时赶到，得知病人刚到达不久， Kellie 还每来得及评估，护士发现胎心不好，叫产科住院医生看后急叫C/S。大家齐手把病人抬到手术台上，Kellie 面罩给氧，我放上心电，血压，和氧饱和仪。护士将一盆碘液泼上，我们就诱导了。插管后，两名产科住院医迅速开腹，发现子宫破裂，取出胎儿后，病人血压仅 82／40。Dr. Alexander 立即洗手加入，护士们开始打电话给血库，我开始用对讲机招呼其他麻醉人员。
大家赶到后，我让 Casey 和 Tammy 左右各一同时试插饶动脉管，Jennifer 放16号 IV，技术员拿来压力传感器，血红蛋白器，和两个血液加热器，Barbara 手术室内四面帮忙，并管理其他产科病人的手术和硬膜外要求。由于病人刚来不久，血库略有延迟，此时病人血压只有 60／30，最后测不出。Casey 和 Tammy 由于病人脉搏摸不到，饶动脉穿刺未成，我接过 Casey 一侧穿刺成功，并让他去配推注肾上腺素。静脉推40－100 － 200 微克肾上腺素后，病人血压有所回升，但很快回落，肾上腺素改为滴注。我和 Dr. Alexander 都意识到病人可能很快会死在手术台上。护士推来了除颤和紧急药品车。
15分钟后，血液终于来了。大家快速输入六个单位，病人没有明显好转。我们立即通知血库启动 Massive Transfusion Protocol 。这是麻醉和病理科协作制定的应对大出血的方案，按临床状况启动，无需实验室检查结果，一旦启动，血库就按方案，自动按顺序送血液制品，大意是在若干个单位红细胞后，再依次送若干血浆，血小板，Cryoprecipitate，最后是合成第七因子，然后再重复。启动 Massive Transfusion Protocol 是一个严肃的决定，它可以使临床医生集中精力抢救病人，而由病理科医生指导血液制品的配额。但这个方案会消耗宝贵的资源，且耗资巨大 － 光一只第七因子就是 4500 美元。
血液制品到达后，两名护士负责查对，我们放心快速输入。输入20个单位红细胞后，病人血压仍偏低，而手术野中血液并不是太多。由于病人没有术前评估，不能排除心脏因素（围产心肌病，瓣膜病等）。我让 Kellie 放一个中心静脉管。Kellie 技术娴熟，马上成功，中心静脉压显示仍然偏低，我们于是放心大胆继续输血。此时 Dr. Alexander 已经完成子宫切除，告诉我们病人腹膜后有个巨大血肿，但好像已经自我压迫，他不准备去打开探查。
随着继续输血和手术进展，病人病情趋向稳定，静脉压和血红蛋白正常。Dr. Alexander 把手术交给住院医生。下台后，和我们握手庆贺，说要不是麻醉的有效抢救，病人比死无疑。大家此时把病人交给 Casey 送 ICU ，各自休息去了。
这次抢救，历时三小时，共用红细胞30单位，约20个单位血浆，约2个单位血小板，约2个单位 Cryoprecipitate，一只第七因子。第二只第七因子虽然送来了，我和 Dr. Alexander 确认手术野中没有异常凝血后，退回到血库。耗资就不知道了，反正病人也不会去付帐单。
第二天一早，大家都觉得很辛苦，但收获不少。住院医生和实习护士都学到了产科急症的处理。我感觉到，在高危产科医院，成功抢救这样的病人，需要几个条件：
1。产房要有自己的手术室和各种麻醉及抢救设备，以便在一分钟内把病人放在手术台上，开始手术和抢救；
2。良好的交流方式：产科麻醉之间及时通气，不耽误时间。麻醉班子自己也要有自己的通讯方式，可以及时获得援助；
3。各方人员要训练有素，护士能识别胎心，到手术室后及时为我们提供协助（取物品，对血等），麻醉班子结构合理，高低年资搭配；
4。主治医生要胸有成竹，以指挥为主，不要忘记让手下人有锻炼机会。当然手下人不能解决的问题，自己应及时接手；
5。医院有良好的大环境，产科，儿科，麻醉，血库等科室紧密合作，且没有其他后顾之忧。