自发性肾梗塞１例

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急性肾梗塞是一种少见病，常因恶性高血压、动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌发育不良或心房栓子脱落等病变所致，很少发生在无基础疾病的病人中。本文报告1例发生于无其他疾病的健康中年男性的自发性肾梗塞，并结合文献复习肾梗塞的临床表现、诊断及治疗。

　　病历报告

　　患者男性，４０岁。因反复左腰部疼痛１２天入院。患者入院前１２天，无明显诱因出现左腰部剧烈疼痛，伴有明显腹胀。当时查体血压正常，左肾明显叩击痛，疑为肾结石。查尿常规正常，Ｂ超提示右肾下极见无回声区，造影剂增强ＣＴ检查显示左肾中极阶段未见造影剂增强，考虑左肾梗塞。

　　患者于外院经低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板等治疗５天，症状逐渐缓解并停药。停药后２天，患者再次出现腰痛、腹胀，伴血压升高１３０／１００ ｍｍＨｇ；复查ＣＴ见肾梗塞灶扩大。患者起病后１２天来我院就诊。

　　患者既往体健，无肝炎、结核病史，无冠心病、高血压、糖尿病等病史。

　　查体测上肢血压１４０～１５０／１００～１１０ ｍｍＨｇ，下肢１６０～１７０／９０～１００ ｍｍＨｇ，两侧对称；心律７０次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部查体无异常，左肾区叩痛明显；颈部、腹部及腹股沟区均未闻及血管杂音。血常规：白细胞轻度升高，１０．１８×１０９／Ｌ，血红蛋白及血小板正常；多次尿常规及尿沉渣检查未见异常；丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）升高，乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）最高４０９ Ｕ／Ｌ；红细胞沉降率（ＥＳＲ）３７ ｍｍ／ｈ；血免疫球蛋白、蛋白电泳及血补体正常，抗核抗体（ＡＮＡ）、抗ｄｓＤＮＡ、抗可提取核糖核抗原（ＥＮＡ）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）均阴性；抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物阴性。血胆固醇、甘油三酯及ＰＴ＋Ａ正常，除外高凝状态。乙肝表面抗原（ＨＢｓＡｇ）阴性；肾功能：肌酐（Ｃｒ） １．０ ｍｇ／ｄｌ，尿素氮（ＢＵＮ） １０．５ ｍｇ／ｄｌ，肌酐清除率（Ｃｃｒ） １０１．５ ｍｌ／ｍｉｎ，肾图：双肾血流、灌注及功能正常，左肾较右肾稍小；总肾小球滤过率（ＧＦＲ）１１０．５ ｍｌ／ｍｉｎ? 左右肾分别为４６．５及６４ ｍｌ／ｍｉｎ。胸片、心电图正常，心脏、腹主动脉、颈部及双下肢动静脉超声未见异常。

　　为进一步明确肾血管病变，行肾动脉造影，提示左肾双肾动脉供血，副肾动脉参与左肾上极供血，未见异常改变；左主肾动脉发出肾下段、中段动脉和肾上段动脉（{MOD}部分上极），左肾中段动脉血管壁均匀狭窄，有一分支中断；左肾下段动脉及右肾动脉造影未见异常，考虑左肾部分梗死（中段），左肾中段动脉可能为栓塞后再通表现（图３）。予以低分子肝素０．６ ｍｌ ／１２ｈ 皮下注射、肠溶阿司匹林３００ ｍｇ １次／日抗血小板及贝那普利１０ ｍｇ １次／日降压治疗，患者病情逐渐平稳，肾区叩痛渐缓解，血压逐渐降至正常，于梗塞后２周停药。第二次梗塞后２周查ＭＲＡ示左肾梗塞面积明显缩小。

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肾梗塞临床并不多见，且常缺乏特异的症状易被忽视，但肾血管的再通和梗塞肾组织的挽救与诊断是否及时密切相关。因此，临床上对突发的腰部或肋胁部疼痛，尤其在血栓栓塞高危的病人，应当提高对急性肾梗塞的警惕性。血尿、血白细胞升高及LDH升高，高度支持此诊断。随着影象学诊断技术的进步，可通过造影剂增强CT、肾动脉造影、核素检查及MRI等检查确诊。力求早诊断、早治疗。