逆天病例，总觉着千丝万缕！

s****n

CPC病史简介            2012.5.28 14:30讨论
患者男性，45岁，既往体健，无特殊家族病史。
主诉：发热3天伴右上腹痛15h
现病史：3天前无明显诱因出现发热。无畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛、气急、腹泻及便血。15h前出现右上腹痛，无他处放射痛，无恶心、呕吐、四肢抽搐。于2009年10月2日由门诊以“胆囊炎、胆囊结石”收入院。病程中精神状态一般，大小便正常，无反酸、嗳气。
查体：体重69kg，体温38.6℃，脉搏104次/分，血压120/84mmHg。神清、气平，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺听诊无特殊。腹式呼吸，未见胃肠型及蠕动波，腹平软，右上腹压痛，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，未触及腹部包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规（2009/10/2）：Hb126g/L（参考值120-160g/L），血小板53×109/L（参考值100-300×109/L），WBC1.2×109/L（参考值4-10×109/L），中性粒百分比48%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比42.9%（参考值20-40%），中值细胞百分比8.5%（参考值2-16%），中性粒细胞数0.6×109/L（参考值1.8-6.4×109/L），淋巴细胞数0.5×109/L（参考值0.9-4.0×109/L），中值细胞数0.1×109/L（参考值0.2-0.7×109/L）。肝功能（2009/10/3）：ALT53u/L（参考值0-50u/L），总胆红素25umol/L（参考值2-20umol/L），结合胆红素12umol/L（0-8 umol/L），前白蛋白154mg/L，空腹血糖6.6mmol/L（参考值3.6-6.1mmol/L）。肾功能：正常。凝血时间：PT 13.8s（参考值11-13s），APTT 23.9s（参考值35-45s）。B超：胆囊炎、胆囊结石
入院处理
2009/10/3：予以抗感染、补液、解痉对症治疗，腹痛加剧，伴恶心、呕吐。体温38.2℃，右上腹压痛明显，其余查体同前。复查血常规：Hb127g/L（参考值120-160g/L），血小板41×109/L（参考值100-300×109/L），WBC2.1×109/L（参考值4-10×109/L），中性粒百分比65.9%（参考值50-70%），中性粒细胞数1.4×109/L（参考值1.8-6.4×109/L），CRP>160mg/L（参考值0-8mg/L）。
下午予以瑞白升白细胞。用药后复查血常规：Hb108g/L（参考值120-160g/L），血小板28×109/L（参考值100-300×109/L），WBC3.8×109/L（参考值4-10×109/L），中性粒百分比76.2%（参考值50-70%），中性粒细胞数2.9×109/L（参考值1.8-6.4×109/L）。
当日17:00急诊在全麻下行胆囊切除术。术中见胆囊增大（8×4cm），胆囊颈部见一0.4cm大小结石崁顿，探查胆总管未见明显异常。术后予以抗感染、补液、抑酸等对症治疗。
2009/10/4：体温39.7℃，心律120次/分。复查血常规：Hb 99g/L（参考值120-160g/L），血小板21×109/L（参考值100-300×109/L），WBC 8.0×109/L（参考值4-10×109/L），中性粒百分比85.6%（参考值50-70%），中性粒细胞数6.8×109/L（参考值1.8-6.4×109/L）。继续予以瑞白升白细胞。
2009/10/5：体温39.1℃，心律110次/分。胃肠减压引出约50ml咖啡色血性液体，尿管内尿液呈深褐色。晨查血常规：Hb 94g/L（参考值120-160g/L），血小板17×109/L（参考值100-300×109/L），WBC 37.5×109/L（参考值4-10×109/L），中性粒百分比90.4%（参考值50-70%），中性粒细胞数33.9×109/L（参考值1.8-6.4×109/L），CRP>160mg/L（参考值0-8mg/L）。
12:30  患者出现嗜睡，呼之能应，有睁眼，血压120/80mmHg。查凝血时间：PT 14.9s（参考值11-13s），APTT 47.2s（正常值35-45s）。肝肾功能：ALT 90u/L（参考值0-50u/L），AST 264 u/L（参考值0-40u/L），总胆红素101umol/L（参考值2-20umol/L），结合胆红素63umol/L（0-8 umol/L），尿素11.2mmol/L（参考值2.5-6.5 mmol/L），肌酐284 umol/L（参考值20-110umol/L）。
14:30  神志淡漠，呼之不应，血氧饱和度80-90%，无尿，血压正常。肝肾功能： AST 441 u/L（参考值0-40u/L），尿素16.7mmol/L（参考值2.5-6.5 mmol/L），肌酐407 umol/L（参考值20-110umol/L）。
16:45  昏迷，血压143/94mmHg，面罩吸氧下血氧饱和度93%，无尿。
17:30  转院途中心跳呼吸停止，心电图显示室颤，血压0，行胸外按压、电除颤，转回ICU继续抢救。
18：00 DIE-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

j****l

发热3天后右上腹痛，不符合胆囊炎表现。是否其它病-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

s****n

回复 2# jackymill


嗯，先热后痛'故应属内科疾病，但误诊为胆囊炎！-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

z****g

第一感觉像是一个传染病，比如出血热。
首先是发热。
其次术前多次血常规检查白细胞及血小板进行性降低。
再次手术及麻醉打击后很快出现肝肾功能不全表现。

s****n

回复 4# zzhwxg

但为什么一上来血象低啊？再者无肾出血热的血压降低，休克表现啊？-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

e****i

应该是内科病，有没有紫癜呀？

j****4

一般外科急腹症以腹痛为最先表现，血象与胆囊炎表现明显不一致，手术是错误的选择，应考虑感染性疾病或血液系统疾病……
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l****贝

应该是内科疾病吧，入院时血常规提示存在血液系统疾病可能，术后也出现溶、出血体征。

p****o

应排除出血热的可能，还有过敏性紫瘢，如果严重胆道感也会引起出血，
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a****6

尿管内尿液呈深褐色，血小板17×109/L。溶血及内出血致死

g****g

胆囊结石，胆囊炎， 免疫相关性溶血,引起血象变化，对肝肾功能的损害，由于血小板极度减少，导致内出血，最终引起多器官功能衰竭，而死亡。

a****s

考虑血液系统疾病 个人倾向于淋巴瘤  患者发热入院，体查不仔细 未查淋巴结  入院时血小板低  我以前收过一个咽喉疼痛伴发热为主诉的淋巴瘤病人  后面出现了高热、溶血  

a****n

手术所见如何？腹腔、肝脏探查有什么问题吗？探查胆总管后管引流、腹腔引流物怎么样？你所提供的病史资料太少了，

a****n

像肝性脑病，肝肾综合征呢

w****6

胆囊炎、胆囊结石的诊断到是成立的。白细胞、血小板持续减少才是我们要重点寻找病因的地方。
人呀，太脆弱了。

k****1

看那么多的数字就头晕，不是胆囊炎胆囊结石？

w****9

感觉像是血液系统疾病