【分享】高血压危象不同临床类型的处理

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高血压危象不同临床类型的处理

北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一

　　一、高血压危象的概念

　　现国际上通常将高血压的急危重症合称为高血压危象（hypertensive crisis），此叫法有别于以往我国有关高血压危象的概念。

　　高血压危象定义为急性血压升高，使舒张压大于120mmHg。

　　二、高血压危象的分类

　　分为高血压危症（hypertensive emergency）和高血压急症 （hypertensive urgency）

　　如果血压急性升高的同时伴有急性或者进行性终末器官损害（end-organ damage）和衰竭称为高血压危症。

　　如不存在器官衰竭的并发症，则称为高血压急症，包括较高的III期高血压、高血压伴有视**水肿、进行性的靶器官并发症和严重的围术期高血压。

　　三、高血压危象的临床类型

　　高血压危象包括急进-恶化性高血压，高血压脑病、脑血栓栓塞、颅内出血，急性主动脉夹层，急性左心衰竭、肺水肿，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，子痫、先兆子痫，嗜铬细胞瘤，肾功能衰竭，围术期高血压等。

　　四、高血压危症的治疗原则

　　高血压危症应住院治疗，重症收入CCU（ICU）病房。

　　应该首先明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能状况。

　　应使血压迅速而适度的下降，保护靶器官，处理器官功能障碍。

　　以静脉给予的降压药最为适宜。

　　视临床情况的不同，最初目标是在数分钟~2小时内使平均动脉压（舒张压＋1/3脉压）下降不超过25%，以后的2~6小时使血压降至160/100mmHg。

　　避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血，尤其在慢性高血压的病人。

　　降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征、尿量的变化、胸痛是否加重等。

　　给氧，心电、血压监护。

　　定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。

　　药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。

　　应勤测血压（每隔15~30分钟），如仍然高于180/120 mm Hg，应口服降压药物。如果血压经常维持在高水平，应服用足量的长效制剂。

　　五、治疗高血压危症的药物

　　1．硝普钠

　　一般将硝普钠作为首选药物，直接扩张动脉和静脉，同时降低心脏的前、后负荷，在无心衰的患者使心排血量下降，有心衰者心排血量增加。

　　硝普钠起效迅速，开始以10~25mg/min静滴，根据血压反应，可每5~15min增加剂量，每次增加5~15mg/min，停药后降压作用在3~5min内消失。最好经输液泵给药，严密监测血压变化。

　　硝普钠对合并有心衰的高血压患者尤其有效。

　　硝普钠可能减少肾血流量，应注意肾脏功能，对肾功能不全者慎用。同时，有肝肾功能不全的病人，增加***中毒的可能性。

　　硝普钠增加脑血流，颅内压高的病人，用硝普钠宜慎重。

　　2．硝酸甘油

　　静脉应用的硝酸甘油作用迅速，除扩张冠状动脉以外，还同时减低心脏的前后负荷，降低血压。

　　开始剂量5~10mg/min， 逐渐增加剂量，每5-10min 增加5-10mg/min， 停药数分钟作用即消失。

　　对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。

　　3．速尿

　　速尿可迅速降低心脏的前负荷，改善心衰症状，减轻肺水肿和脑水肿。

　　最适合应用于有心、肾功能不全和高血压脑病的病人。

　　应注意病人的血容量。

　　4．镇静药物

　　根据病情选择，脑功能障碍引起者可用静脉注射安定，心绞痛发作或者急性心肌梗死可用**、度冷丁或**。

　　5．b-阻滞剂

　　高血压危象可选用b- 阻滞剂，尤其静脉应用者。

　　另外，b- 阻滞剂在降低动脉压的同时，能维持正常脑灌注压，不增加脑血流量，不增加颅内压，对高血压脑病或脑卒中患者适用。

　　术前降压可选用静脉应用的艾司洛尔（Esmolol）。

　　6．a1-阻滞剂

　　对于儿茶酚胺过度分泌引起的高血压急症，如嗜铬细胞瘤，可以选用静脉酚妥拉明降压。

　　7．肼苯哒嗪

　　在发生子痫病人可选用静脉肼苯哒嗪或加用硫酸镁。

　　增加脑血流量，加重脑水肿。

　　8．拉贝洛尔

　　对于多数高血压危象安全面有效，急性心衰的病人不能使用。

　　血液动力学效果和硝普钠类似，不增加脑血流。

　　9．尼卡地平

　　静脉注射的尼卡地平安全面有效，降压作用较缓和，很少引起血压过度下降。

　　10．硝苯地平

　　舌下嚼服（含服）快速起效的钙通道拮抗剂硝苯地平因副作用多，可增加发生心脏事件的风险，血压下降的速度和程度不易控制，现不推荐常规使用，尤其存在心脑血管疾病的病人。

　　六、高血压危症不同临床类型的处理

　　1．高血压脑病

　　血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身调节机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿。表现为中枢神经功能障碍，如头痛、恶心、呕吐，严重出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。

　　在治疗方面应避免使用有中枢神经系统副作用的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平。也不宜使用二氮嗪，因为降低脑血流。

　　虽然升高颅内压，但多数学者仍主张使用硝普钠降压，但应配合应该利尿剂，如速尿。

　　2．脑血管意外

　　应注意高血压脑病、出血性和缺血性脑卒中的鉴别，排除脑卒中后才可以诊断为高血压脑病。

　　早期甘露醇应慎用，因快速组织脱水，短期内血容量迅速增加，可诱发心衰，血压可能升高，尤其在不了解肾脏功能的情况下。

　　如有肾功能不全，甘露醇禁忌应用，但可以使用速尿或甘油盐水减轻脑组织水肿，降低颅内压。

　　在缺血性脑血管疾病，如果没有高血压脑病或者其他心血管急症，血压不大于180/100mmHg，多数学者不主张降压治疗，尤其是脑血栓栓塞的病人，快速降压可加重脑组织损害；如使用降压药物，也应避免使用有中枢神经系统副作用的药物；是否降压治疗还应该考虑病人的基础血压、是否存在颅内压力增高等。

　　在颅内出血的急性期，高血压非常常见，降压治疗争论很大。有人认为降压可以减轻脑出血进展的可能性，减轻脑水肿，避免其他靶器官的进一步损害和并发症；另一些人因担心脑组织缺血，认为应顺其自然；原则应该首先采用脱水或者利尿的办法降低颅内压。

　　3．冠状动脉功能不全

　　不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的降压治疗应使用静脉硝酸甘油、艾司洛尔或者拉贝洛尔。

　　如果病人有心功能不全，则应选用硝普钠、硝酸甘油、依钠普利或者联合应用这些药物。

　　4．急性主动脉夹层

　　主动脉夹层亦是高血压急症之一，应提高警惕，注意识别。

　　严密观察血液动力学变化，不宜为确定诊断而行各项检查，疑为此病，应立即处置，给予充分吸氧，心电、血压监护，镇静止痛。

　　对于主动脉夹层患者，降压是最主要的药物治疗手段，以降低血液冲击对主动脉壁的剪切力。

　　推荐使用静脉用降压药物，如硝普钠，同时应用b-阻滞剂以减少血液对动脉壁的机械冲击，如用静脉艾司洛尔降压。

　　应尽量避免使用增加心脏排血量的药物，如肼苯哒嗪、二氮嗪。

　　降压治疗的同时，严密观察病情变化，合适者准备手术治疗。

　　5．儿茶酚胺升高

　　使用某些药物，如{MOD}、**、五氯酚（PCP）、**二乙基酰胺（***），三环类抗抑郁药物，其它拟交感类药物或者在长期应用单胺氧化酶抑制剂基础上摄入含酪氨食物，都可以导致儿茶酚胺分泌过量。

　　此外，嗜铬细胞瘤、脊髓损伤或者脑外伤也可导致儿茶酚胺过量。

　　治疗可使用血管扩张药（硝普钠、酚妥拉明等），联合的a-和b-阻滞剂（如拉贝洛尔）。

　　在儿茶酚胺过量的病人，单用b-阻滞剂有加重高血压的可能性，除非在a-阻滞剂的基础上应用。

　　突然停用b-阻滞剂导致可导致交感活性过度增强，如病人有冠心病，应注意心绞痛是否加重，是否发生心肌梗死，有的甚至引起病人猝死，应恢复b-阻滞剂的应用。

　　6．先兆子痫

　　先兆子痫主要见于初产妇，孕20周以后，高血压伴蛋白尿、水肿，有时凝血异常或肝、肾功能障碍。可发生于慢性高血压基础之上。

　　紧急降压可用硝苯地平、拉贝洛尔和肼苯哒嗪，硫酸镁对于妊娠严重高血压往往达不到理想降压效果。

　　有试验证明，口服硝苯地平和静脉拉贝洛尔用于妊娠和围产期高血压危象都非常安全和有效，与拉贝洛尔比较，硝苯地平降压更快，明显增加尿量。

　　大规模临床试验未能确认小剂量阿司匹林和补充钙剂预防先兆子痫的作用。

　　7．术后的高血压危象

　　不宜在术后的病人常规使用硝苯地平，应仔细寻找引起血压升高的原因，如疼痛、膀胱充盈、低氧血症、血容量过多等，应首先对以上情况进行矫正。

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