关于高血压的一例疑难病例，大家讨论下

妖*鱼

患者女性，65岁，因反复头晕20年，加重10天入院。20年来反复头晕，血压波动在180-240mmhg之间，未规律服药，10天前症状加重，在外院住院予降压治疗，效果欠佳，2天前出现嗜睡，表情淡漠。既往19年前有甲亢病史，曾服碘131治疗。
查体:血压250/103mmhg，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心律54次/分，未闻及杂音，腹部查体未见异常，双下肢中度水肿，病理性反射检查未引出。
查头颅ct仅提示脑白质疏松症，未见明显出血及梗塞。心脏彩超示少量心包积液，血常规轻度贫血，生化:肌酐361.血钠126.血钾5.4.血淀粉酶384，甲状腺功能测定示甲减，tsh80.4。
诊断:高血压3级 级高危险组，甲减
患者入院后予硝普钠降压，营养脑神经，调节血脂，抗凝等治疗，血压维持在150-180mmhg之间，但神智一直没恢复清醒状态，肌酐有持续上升的趋势，尿少。求助:当初考虑患者嗜睡，表情淡漠为高血压脑病所致，到目前血压降下来了，不但没有恢复，肾功能不全加重，是神马原因呢？
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w****e

患者嗜睡以及表情淡漠应该是甲减引起的黏液水肿性昏迷，是甲减表现中最严重的一种。患者有心律慢、心包积液、双下肢肿（应该是非凹陷水肿）以及tsh增高的实验室检查，甲减的诊断明确。患者还应有低体温、反射减弱等表现。但有一点我不明白，该症状多在冬天等寒冷季节发作，且血压偏低，这里有点矛盾，是否同时合并有高血压脑病。该病必须补充甲状腺素片，昏迷才能好转。可以诊断性治疗。
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w****e

最好用点氢化可的松，注意保温-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

e***z

1.患者一方面有原发高血压  还合并有肾性高血压，所以血压难控制。  肾衰的原发病是什么？
2.患者嗜睡一方面是甲减 一方面还有低钠血症  脑水肿症状不明显。

q**s

在目前治疗基础上积极控制加减！

妖*鱼

今日查房，患者神志较前稍清醒，血压波动较大，收缩压白天波动在170-210mmhg
之间，夜间和凌晨波动在99-150mmhg之间，患者目前仍禁食，入量2300ml，出量1600ml，复查生化肌酐升至580，血钾5.5，血钠123，淀粉酶300，肾脏彩超提示右侧肾脏缩小，大小约7.2&7cm，左侧正常，未见明显结石，查三段时间（8am.4pm.12pm）皮质醇测定均高于正常值，24小时尿皮质醇测定正常，尿常规隐血阳性，蛋白可疑阳性
目前治疗：
1.降压：特拉唑嗪，本磺酸氨氯地平
2.调节血脂：立普妥
3.抑酸
4.补充甲状腺素：优甲乐，25微克，（曾考虑加大量到50微克，但患者心律偏低在40-55次/分治疗，还是有所顾虑）
5.营养脑神经
6.考虑急性肾功能损害，积极予血透治疗

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妖*鱼

追问病史，患者既往有无肾脏病史不详，但肾脏彩超提示右肾缩小，左肾正常，考虑患者应有慢性肾脏病所致。
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妖*鱼

欢迎大家继续跟踪讨论，提供宝贵意见
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w****3

患者病史未说明“反复头晕20年”是否为“高血压病史20年”，但从病史分析，入院时应初步诊断为“高血压肾病，甲减”，但由于一侧肾脏缩小需排外肾动脉狭窄，患者血脂多高？患者昏迷主要是甲减所致。甲状腺功能过低时，硝普钠的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合，因而可能加重病情，所以在入院后给以硝普钠虽然可降低血压，但症状未见明显改善，其实还有加重的可能，同时由于肾功能不全，导致硝普钠的蓄积更加重了，造成恶性循环，肾功能不全时应慎用。血钠126不足以引起昏迷。在目前治疗基础上维护电解质平衡，加强降压（络活喜改用bid），适时加用利尿剂。

海****3

目前重在把血压降下去，我认为这位病人血压如此高，是否为继发性高血压？查清楚没有，肾上腺CT查了没有，肾素这些血管活性物质查了没有？以及是否有睡眠呼吸暂停综合症？血同型半胱氨酸高不高？这种难治性高血压要先查明原因，如果为原发性，要个体化用药，从你上面的用药来看，远远不够啊，要注意缓慢降压。

海****3

现在最起码要三联用药了

妖*鱼

总胆固醇为5.6，低密度酯蛋白3.7，
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