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肺痨是由于正气虚弱,感染痨虫,侵蚀肺脏所致的,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征,具有传染性的慢性虚弱性疾患。
肺痨有“三性”、“四大主症”:
三性——传染性(痨虫感染)
慢性(绝大多数由渐而起,呈急性发作者极少)
虚弱性(见全身虚弱不足之症)
四大主症——咳嗽(久延不已的慢性咳嗽)
咯血(轻者为痰中带血,重者大口咯血)
潮热(下午发热,傍晚为著,子时后减轻,上午凉爽)
盗汗(寐中汗出,寤时汗戢染然而止)
释名
痨——义同劳,指劳损。因本病劳损在肺,故称肺痨
别名 具传染性—尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸
按症状特点而命名—骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿
自宋代始以“痨瘵”统诸称
历史沿革
1.战国-三国时代,本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。
《内经》对本病的临床特点有记载
,如《素问·玉机真脏论》:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破捆……肩髓内消”
《灵枢·玉版》:“咳,脱形,身热,脉小疾”,均描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。
2.张仲景《金贵要略·虚劳病脉证并治》:“若肠鸣、马刀、挟瘿,皆为劳得之。”
3.华佗《中藏经传尸》及葛洪《肘后备急方·治尸疰鬼注方》已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人,乃至灭门”。
4.唐·孙思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇,明确了本病的病位在肺。《外台秘要·卷十六》:“肺痨热,损肺生虫”,“生肺虫,在肺为病”。提出肺虫致病说。
5.宋·陈言《三因方》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇,将肺痨与一般的虚劳区别开来。《济生方》认识到本病具有“传变不一,积年染疰,甚至灭门”的特殊性。
6.元·葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明·龚居中《红炉点雪》也是一部治疗肺痨的专著。
7.《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”,确立了滋阴降火的治疗**。《寿世保元》痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金。《医学入门》指出本病有六大主症:“潮、汗、咳嗽,或见血,或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。
历代中医对肺痨的认识,大约可分为三个阶段:
(1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴;
(2)从汉至唐代,认识到本病具有传染性;
(3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。
范围
与西医学中的肺结核病相同。
肺外结核病,具肺痨临床特征时,也可参考本病论治。
病因病机
一、病因
(一)感染“痨虫”
直接接触,或感受病者之气,致痨虫由口鼻侵入人体而发病
痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧
痨虫入侵是形成本病的外在因素
(二)正气虚弱
1.禀赋不足
先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵
明·王伦〈明医指掌〉:“小儿之痨,得之母胎”
2.酒色劳倦
酒色过度→重伤脾肾,耗损精血→正虚受感
忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵
3.病后失调
大病、久病后—失于调治(麻疹、哮喘等)
外感咳嗽—经久不愈
}→正虚感邪
胎产之后—失于调养
4.营养不良
生活贫困,饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫
上述病因,均能导致气血不足,正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状,一旦由于上述种种因素,诱使病情发作或加重。
病机
1.发病
痨虫感染与正气亏虚互为因果:
①痨虫感染是发病的重要条件,正虚是发病的基础;
②病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系;
③外因感染既是耗伤人体气血的直接原因,同时又是反应病变发生发展规律,区别于他病的特殊因素。
2.病位——主要在肺
生理—肺司呼吸,吸入天之清气,呼出体内浊气,职司卫外
病理—肺气虚弱,卫外不强;其它脏器病变耗伤肺气,导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见
3.病变可以影响整体,传及脾肾等脏
生理—脏腑之间相互资生、制约
病理—肺脏局部的病变,也必然会影响到其它脏器或整体—“其邪辗转,乘于五脏”,其中以脾肾两脏最为重要,常见肺脾同病或肺肾同病:
(1)肺脾同病
脾为肺之母,“脾气散精,上归于肺”(《素问经脉别论》)
肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚(土不生金)→肺阴虚、
脾气虚并见→疲乏、食少、便溏
(2)肺肾同病
肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金,上耗母气→肺肾两虚(骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调)
肺虚—不能制肝;肾虚不能养肝→肝火偏旺(性情急噪易怒、胁痛)
肺虚—心火乘客;肾虚水不济火→心火上炎(虚烦不眠、盗汗)
肺痨久延而病重——肺脾肾三脏交亏:
肺病及肾→肾虚不能助肺纳气
脾病及肾→脾不能化精以资肾(后天损及先天)
肺虚不能助心治节血脉之运行→气虚血瘀→喘、悸、肿、紫绀
4.病理性质主要为阴虚,并可导致阴虚火旺,气阴两虚,甚则阴损及阳
因痨虫蚀肺,肺体受损,肺阴耗伤,肺失滋润→主要表现为肺阴亏损
阴虚则生内热→阴虚火旺;或阴伤气耗→气阴两虚;甚则阴损及阳→阴阳两虚
病理特征——阴虚火旺
5.病理演变过程
初起——肺阴亏损为主;继则——阴虚火旺,或气阴两虚
久延病重——阴损及阳→阴阳两虚
6.转归、预后
正气较强,病情轻浅,为时短暂,早期治疗——可获康复
正气虚弱,治疗不及时,迁延日久——演变恶化——虚弱症状:大骨枯槁,大
肉尽脱,肌肤甲错,;喉疮声哑,咯血浅
红色,似肉似肺;久泻不能自止,腹部
冷痛,或有结块;猝然胸痛,喘息声高,
不能平卧;喘促短气,口如鱼口,面浮
足肿面色青晦;内热不退,或时寒时热,
汗出如水;脉小数疾者——恶候
急性发作——剧烈咳嗽,喘促倚息,咯吐大量鲜血,寒热如疟——“急痨”、“百
日痨”——预后较差
诊查要点
一、诊断依据
1.病史:有与肺痨病人的长期密切接触史。
2.症状、体征:咳嗽、咯血、潮热、盗汗,形体逐渐消瘦
3.初期病人仅感倦怠乏力,干咳、食欲不振,形体逐渐消瘦。
二、相关检查
1.实验室检查:
结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据,也是制定治疗方
案、考核疗效、随访病情的主要治标。痰菌阳性—病灶是开放
性的,但阴性也不能否定结核及其传染性。方法:直接涂片、
集菌涂片、培养法x
x 线检查——为早期诊断的主要方法,并能判断病变的性质、范围、部位、发
展情况和治疗效果。x线表现有浸润、干酪样变和空洞形成,均
属于活动性病变
结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染,并不一定表示患病;强阳性—可作
为判断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越
大,3岁以下儿童呈阳性反应,应视为活动性结核病。阴性
反应—基本上可排除结核菌感染,但要排除假阴性反应
其它检查——esr可增快(为活动性结核,可作为判断疗效的参考);严重病例
可见贫血,急性粟粒性结核可有wbc增高或类白血病反应;纤支
镜发现支气管内膜结核及排除其它肺部疾病
三、病证鉴别
1.虚劳
虚劳
肺痨
病因 内伤亏损
痨虫侵袭
病机 五脏阴阳气血亏损
阴虚火旺为病理特征
五脏并重,以肾为主
以肺为主,传及脾肾等脏
症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦
病证 是多种慢性虚损证候的总称具传染性,是一个***的慢性疾病
2.肺痿
共同点——病位在肺,都以虚损证候为主要临床表现
联 系——肺痨后期可以转成肺痿
肺痿——是由多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿
弱不用;以咳吐浊唾涎沫为主症
肺痨——因于正气虚弱,感染痨虫所致,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消
瘦为特征
辨证论治
一、辨证要点
1.辩病性病位病变脏器主要在肺,以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏,则表现为阴虚火旺或气阴两虚,甚至阴阳两虚证候。
2.辨四大主症注意四大主症的主次轻重及其病理特点,结合其它兼证辨其证候所属。
二、治疗原则
历史沿革
《丹溪心法》:“滋阴降火”
《医学正传》:“杀虫”、“补虚”两大原则
明汪奇石《理虚元鉴治虚有三本》:“理虚有三本,肺脾肾也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为一身之根,知斯三者,治虚之道毕矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。
基本原则——补虚培本,抗痨杀虫
补虚陪元——增强正气,提高抗病能力:重点补肺—补肺气,益肺阴
补益脾肾,培补真元
滋阴为主—兼以降火、益气、补阳
抗痨杀虫——以绝其根本—病因治疗
三、证治分类
1.肺阴亏损
症状——干咳,咳声短促,或咯少量粘白痰—阴虚肺燥,肺失滋润
痰中带血丝或血点,色鲜红,胸部隐痛—肺络损伤
午后手足心热,皮肤干灼—阴虚则内热
口干咽燥—肺阴耗伤,津不上承
或轻微盗汗—阴虚火不太盛
疲倦乏力,钠食不香—子病及母,脾气亏虚,失于健运
舌边尖红,苔薄白,脉细数—阴虚之候
证机概要——阴虚肺燥,肺失滋润,肺伤络损
治法——滋阴润肺
代表方——月华丸加减
本方补虚抗痨,养阴润肺止咳,化痰消瘀止血,
是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者
常用药——北沙参、天、麦冬—养肺阴
阿胶、生、熟地黄—滋肾阴
茯苓、山药—补脾助肺
三七—化瘀止血 (无痰血胸痛不用);阿胶—养血止血
桑叶、菊花、川贝母—清肺润肺止咳
百部、獭肝—抗痨杀虫——功劳叶、律草
加减——痰中带血—加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节
柏
骨蒸潮热、五心烦热—银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、盗汗多—龙骨、牡蛎、玉米须
咳嗽—马兜铃、杏仁、炙冬花
声音嘶哑—诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣
胸痛—郁金、丝瓜络
临证参考——滋阴为本病基础治法,有滋肺阴与滋肾阴之别,由于金水相生,
故早期应滋养肺阴,也滋养肾阴;中晚期滋养肾阴为主,也兼养
肺阴。脾为后天之本,气血生化之源,肺痨是一消耗性疾病,故
无论哪一阶段,均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方,无不以
调补肺、脾、肾三脏为重点
2.虚火灼肺证为痰
症状——咳呛气急,痰少质粘,或吐痰黄稠量多—肺肾阴伤,虚火上炎,灼津
时时咯血,血色鲜红—虚火灼伤肺络
午后潮热,骨蒸颧红,五心烦热—水亏火旺
盗汗量多—阴虚火盛,逼津外泄
心烦失眠,性急易怒—心肝火旺
胸胁掣痛—肝肺络脉不和
男子遗精—相火偏亢,扰动精室
女子月经不调—冲任失养
形体日渐消瘦—**耗伤
舌干红,苔薄黄而剥,脉细数—阴虚燥热内盛
病机概要——肺肾阴伤,水亏火旺,燥热内灼,络损血溢
治法——滋阴降火
代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散
前方滋养肺肾,用于阴虚阳浮,肾虚肺燥,咳痰带血,烦热咽干者
后方:滋阴清热除蒸,用于阴虚骨蒸,潮热盗汗等证
子
常用药——
生、熟地黄、玄参—滋肾水——龟板、冬虫夏草、五味
百合地百合、麦冬—养肺阴——南沙参、北沙参、玉竹
黄
汤 芍药、当归—平肝养血——阿胶
贝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨
鳖甲、知母—滋阴清热
秦艽鳖 秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡—清热除蒸
甲
汤
当归—补血和血
乌梅—敛汗止汗
加减——火旺较甚—加胡黄连、黄芩、黄柏
咯血—加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白,或和十灰散
血色紫暗成块,伴胸胁刺痛—花蕊石、三七粉、血余碳、郁金
盗汗—煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦
3.气阴耗伤
症状——咳嗽无力,气短声低—肺脾两虚
咯痰清稀色白,量较多—气不化津
偶或夹血,或咯血,血色淡红—肺络损伤
午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红,脉细数—肺阴亏耗
怕风、畏冷、神倦、自汗、纳少、腹胀、便溏、面色恍白舌边有齿痕
—肺脾气虚
证机概要——阴伤气耗,肺脾两虚,肺气不清,脾虚不健
治法——益气养阴
代表方——***汤合参苓白术散
方解——党参、黄芪、白术、茯苓、甘草—补益肺脾之气,培土以生金
当归、白芍、生、熟地黄—滋阴养血
天、麦冬—养阴清热
柴胡、地骨皮、知母、黄柏—清热除蒸
五味子—敛肺补肾
莲子心—清心除烦
***汤补气养阴,兼清虚热,主治肺脾
陈皮—理气化痰
气阴耗伤,形瘦神倦,咳而短气,劳热
姜、枣—和营卫
骨蒸等
参苓白术散—健脾补气,培土生金,主治食少腹胀,便溏,短气,面
浮,咳痰清稀等症
加减——方中加百部、白芨补脾杀虫苏子、紫菀、冬花—止咳化痰
夹痰湿—半夏、橘红、茯苓
咯血量多—山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七
劳热、自汗、恶风—桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表
骨蒸、盗汗—牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡
纳少、腹胀、便溏—白扁豆、苡仁、莲子、橘白
4.阴阳两虚
症状——咳逆喘息,少气,咯痰色白有沫—肺虚气逆
或夹血丝,血色暗淡—肺络损伤
声嘶或失音—声道失润,金破不鸣
面浮肢肿,肢冷,五更泄泻—脾肾阳虚
心悸、唇紫—肺病及心,心营不畅
口舌生糜,大肉尽脱,男子滑精、阳痿,女子经少、经闭—阴虚形体
失充,冲任失养
舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力—阴阳两虚之征
证机概要——阴伤及阳,精气虚竭,肺、脾、肾三脏俱损
治法——滋阴补阳
代表方——补天大造丸温养精气,培补阴阳,用于肺痨五脏俱伤,
真气亏损之证
方解——人参、黄芪、白术、茯苓、山药—补益肺脾之气——五味子
当归、白芍、熟地、枸杞子—培育**—麦冬、生地、阿胶、山萸肉
紫河车、龟板、鹿角—阴阳并补,厚味填精
远志、枣仁—宁心安神
加减——肾虚气逆,喘息—冬虫夏草、诃子、钟乳石(摄纳肾气)
心悸—紫石英、丹参、柏子仁
五更泄泻—补骨脂、煨肉蔻,去地黄、阿胶等
临证备要——本证属于肺痨后期,正气耗竭,阴阳并亏,治疗**虽为滋阴补
阳,平调气血,但处方用药时应掌握以下三个原则:①本着有“胃
气则生,无胃气则死”的原则,注意患者的食纳情况,分别采取
平补或峻补。应佐以健脾和胃之品,如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 ②
补剂既要持平,又要有所侧重。如阴虚为主者,补阳药宜减,以
防虚火上浮;阳气虚者,滋阴药应减,以免阴气虚陷而洞泄。③
勿忘祛邪,同时抗痨杀虫
常用抗痨中药
大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。
专方辨证论治
1. 芩部丹(上海中医药大学附属龙华医院方)
黄芩18g百部9g丹参9g。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂,或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。
2.律草合剂(《实用中医内科学》)
律草1500g,百部、白芨各500g夏枯草250g
白糖2000g,反复加水蒸馏浓缩至5000mk,每天50mk,分3次服。用于各型肺结核。
3.抗痨丸(《江苏中医杂志》)
沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。
4.铁破汤(《实用中医内科学》)
铁包金、穿破石、各30-60g 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10g。用于各型结核。
5.壁虎粉胶囊(《浙江中医杂志》)
壁虎放瓦上焙干,研细,装胶囊,每服3-6粒,日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。
6.白芨散(南京中医药大学附属医院方)
白芨、百部、牡蛎、炮山甲,等份研细,每服3-5g,日3次。用于病情稳定者。
7.鱼百片(《实用中医内科临床手册》)
鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片,每片0.35g,每次4-6片,日4次。用于各型肺结核。
8.养阴固肺汤
百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15g 白芨、百合各30 g 黄芩、栀子、酒大黄各9 g 生地、玄参各12g 三七3g(冲)。水煎服,,每日1剂,连服30剂。功用:养阴润肺,清热止血。
9.肺宁汤
马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12g
百部9g 大黄2g 木通3g。水煎服,日1剂,分2次服。功用:杀虫解毒,滋阴散结,祛邪通便。
10.益气疗肺汤
党参、白蔹各150g、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80g 白芨200g 黄芪、百部、山药各100g 砂仁60g 胡黄连30g 蛤蚧1对蜂蜜2000g。诸药共研细末过筛,炼蜜为丸,每丸约15g重,每日3次,1次1丸。空腹服,1剂为1个疗程。功用:益气补精,滋阴润肺。
11.复方蜈蚣散
蜈蚣600条 参三七100g 白芨、紫河车各200g 百部、猫爪草各2000g 其中前4味研粉制成胶囊服用,后2味水煎,以上为100天1个疗程剂量。功用:抗痨扶正,活血散结。
预防与调护
应防重于治,接触患者时,身配安息香,或用雄黄擦鼻;
饮食适宜,不可饥饿,体虚者,可服补药。
既病之后—重视摄生,禁烟酒,慎房事,怡情志,体育锻炼,忌辛辣**动火燥液之物。 |
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