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患者的一般资料:青年男性,48岁,病程2天。
主诉:头痛、恶心、呕吐伴右肘、右胸、颈部疼痛2天
病史: 车祸伤后头痛、恶心、呕吐伴右肘、右胸、颈部疼痛2天。 既往:无肝炎结核等传染病史,预防接种史不详,无输血史,无药物过敏史。
体格检查:T 36.5°P 45次/分R 20次/分 BP122/80mmhg 嗜睡,检查合作、发育正常、营养中等。回答问题正确。Glasgow评分14分,右顶部一约7厘米不规则皮肤裂口,已缝合。双侧瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光灵敏。颈软,颈部活动轻度受限,气管居中,胸部肋骨带外固定,胸廓挤压征阳性,右胸腋后线处第6、7、8肋压痛,呼吸运动正常,心音可,律齐,各瓣膜区未闻及明显器质性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛反应。肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,右上肢石膏外固定,余四肢感觉,活动正常。生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查: 头部CT(四医院):左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成,蛛网膜下腔出血,右颞骨线性骨折。 X线片:右肱骨内上髁撕脱骨折,右第6、7、8肋骨骨折。 胸腹部CT:双侧少量胸水,右肾小结石。
初步诊断:
1.头部外伤:蛛网膜下腔出血,左颞叶血肿,右颞骨骨折,头皮挫裂伤;
2.右第6、7、8肋骨折;
3.双侧胸腔积液;
4.右肱骨内上髁骨折;
5.多处软组织挫裂伤;
6.颈椎损伤?
处理措施:
(1)治疗:?
(2)进一步检查:?
(3)其他:? |