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病例:发热、气短、肺部弥漫性病变、 低WBC/RBC/ALB、高CRP 一例 某女,58岁。因“咳嗽、咯痰一月,发热、气短两天”于4月8日急诊入住西安交大一附院呼吸ICU。患者于住院前一月无明显诱因的偶有轻咳、咯少许白色粘痰,伴咽部不适、食欲不佳,自服感冒药后轻咳、咯痰、咽部不适症状消失,饮食仅为平日的三分之一,乏力渐加重,体重减少约 5 kg。2 天前无明显诱因的出现发热,体温最高39.2℃,不伴寒战;又复偶有轻咳、咯少许白色粘痰,气短明显、仅能平卧。既往有高血压、冠心病病史 10 余年,间断服用依那普利等药。24岁结婚,生育一女一子,生老大时曾有产后大出血,2年后生老二,因产后大出血切除子宫,产后奶少。入院查体:T37.8℃、P102次/分、R32次/分、Bp 128/70 mmHg。发育正常,营养欠佳,平车推入平房,神清、精神差,口唇稍紫绀,自动**,查体合作。皮肤无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未扪及。口唇、睑结膜稍显苍白。左肺叩诊稍浊,呼吸音减低,可聞少许中、小水泡音。心律 102 次/分。腹部、肌肉、四肢、脊柱未见异常。双胫前轻度可凹性水肿。入院即查:RBC3.37×1012/L、Hb 94g/L、WBC3.19×109/L、N86%,总蛋白39g/L、白蛋白 18 g%、LDH 665 u/L、HBDH449 u/L、K+2.8 mmol/L、Na+128mmol/L、CI-92mmol/L、Ca++1.38mmol/L。血气分析:PH7.54、P0 2 44 mmHg、PC02 30 mmHg、BEB 3.4mmol/L。CT示:左肺炎症、双侧胸腔积液、纵膈淋巴结肿大。支气管镜检查:双侧支气管炎症改变。入院诊断:重症肺炎(Ⅰ型呼吸衰竭)。 第一次住院经过:患者住院后,诊断为“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”,即给予舒普堔、莫西沙星抗炎,同时给予降温、支持对症(输血浆、白蛋白、瑞白、促红素、丙球等)。行各项检查(支气管镜:双侧支气管炎症改变,病理报告:送检组织为支气管粘膜慢性炎症。血、痰、肺泡灌洗液、气管刷片细菌、真菌、军团菌、霉菌、病毒学、抗酸杆菌检查均为阴性;细胞学检查多为炎性细胞、未发现肿瘤样细胞)。住院第4 天,患者平卧气短症状有所缓解,但仍持续发热(T38~39.7℃),考虑“重症军团菌性肺炎”,停舒普堔,给予红霉素、莫西沙星抗炎,加用甲强40mg/d,住院第七天患者体温降至正常,继续治疗一周,患者一般情况改善,复查CT左肺病变吸收好转,双侧胸腔积液吸收。住院期间实验室检查:RBC2.88--3.37×1012/L、Hb79--94g/L、WBC3.36--5.73×109/L(N81--87%)、ESR 3 次均正常;ALT 50--440 u/L、AST 70--158 u/L、GGT 106--762 u/L、TP39--50 g/L 、ALB 18--26g/L、CRP 13.3--108 mg/L、LDH 441--781u/L、HBDH369--552u/L、K+2.6--4.6mmol/L、Ca++1.38--1.91mmol/L、Mg++0.60--0.69mmol/L;肿瘤标志物:CEA6.25ng/mL、细胞角蛋白19片段5.75ng/mL、神经元特异性烯醇化酶测定39.82ng/mL。血气分析:PH7.4--7.5、P0 2 60--80 mmHg、PC02 33--40 mmHg、BE正常。补体C3 0.73g/L(正常0.8--1.85)。其它:D--D 8.96--11.81mg/L、FDP18--108mg/L、脑利钠肽前体 602--3464(<125pg/ml)、包括抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体在内的19种自身抗体均为阴性。病毒学包括甲流、禽流感等六种病原学检测均为阴性。HBV、HCV、HIV病原标志物阴性。流式细胞仪分析淋巴细胞系统正常。4月18日以“重症肺炎”好转出院。出院后口服红霉素 3 天,停其它治疗。 第二次住院:出院后 5 天,患者又复发热(T38.7℃),偶咳嗽、咯少量白色粘痰,复查CT(4月24日)左肺病变较出院时扩大,且右肺出现小点片状影,复以“重症肺炎”再次于4月25号入住呼吸ICU。入院查体:T38℃、P109次/分、R33次/分、Bp 107/54mmHg。左肺呼吸音减低,可闻及中小水泡音,余查体同首次。入院即查:血气 PH 7.5、PO2 60mmHg、PCO2 35mmHg、BE 4;RBC 3.13×1012/L、Hb 89g/L、WBC3.49×109/L、N79%、ALP153u/L、GGT 288u/L、LDH322u/L、HBDH 275u/L、K+3.09mmol/L、Ca++1.85mmol/L、CRP37mg/L。继续按“重症军团菌肺炎”治疗,给予红霉素、莫西沙星抗炎,加其他支持对症治疗。因体温未降,病情有加重趋势,第 4 天停红霉素、莫西沙星,更换美罗培南(共用10天)、万古霉素(6天)抗炎,5 天后仍持续发热(T38--39℃)。5 月 4 日加用INF、FDP、EMB、PZA 四联抗痨,同时给予每日40mg甲强龙,后体温渐降,4天后体温正常。5月8日停美罗培南、甲强龙,加强的松 40 mg/日,至5月18日。 实验室及器械检查:CT(5月6日):左肺病变较4月24日扩大双肺可见弥漫性高密度结节影,右肺可见片絮状渗出影,边缘模糊,呈磨玻璃密度改变;双侧胸腔可见弧形低密度影;纵隔内可见多个结节影。报告:双肺炎症,双侧胸腔积液,纵膈淋巴结肿大。CT(5月16日):左肺病变较5月6日吸收缩小,右肺片絮状渗出影亦有所吸收,双侧胸腔积液减少。血气报告 PH 7.4--7.5、PO2 60--110mmHg、PCO2 35--44 mmHg、BE 正常;RBC 2.7--3.13×1012/L、Hb 74--89g/L、WBC1.48--4.42×109/L、N73--90%、ALT/AST/GGT正常、TP52--58 g/L、ALB24--29g/、LDH260--371u/L、HBDH219--310u/L、K+2.94--3.47mmol/L、Ca++1.63--1.96mmol/L、ESR 34--56mm/h、r-球蛋白26.9%;肿瘤标志物:CEA6.19ng/mL、神经元特异性烯醇化酶测定14.29ng/mL;其它:D--D 2.22--6.4mg/L、纤维蛋白原降解产物 5.03--15mg/L、CRP 7.4--43mg/L、脑利钠肽前体 <200(正常<125pg/ml)、包括抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体在内的19种自身抗体均为阴性;流式细胞仪分析淋巴细胞系统正常。2次支气管镜检查,镜下为双侧支气管的慢性炎症性改变,病理报告送检左肺组织慢性炎症伴局灶纤维组织增生;肺泡灌洗液/气管刷片细菌、真菌、军团菌、霉菌、病毒学、抗酸杆菌检查均为阴性,细胞学多为炎性细胞、未发现肿瘤样细胞。
讨论内容:
1、诊断
2、鉴别诊断
3、治疗
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