马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
患者,男,52岁。突发胸痛12小时。 现病史:3月23日中午12:30左右无明显诱因突发胸骨中下段刀割样疼痛,范围约手掌大小,放射至颈部、后背部,伴出汗。15:00至当地医院就诊,诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”,予尿激酶溶栓,16:00时复查肌钙蛋白较前升高,心电图未见ST段回落,考虑溶栓效果不佳,遂于3月24日00:12急诊送入我科导管室行急诊PCI术。 既往史:“2型糖尿病”4年,有吸烟病史20年余,1包/日。否认高血压、冠心病。查体及辅助检查:脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压111/93mmHg;双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性音;心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。心电图示V2~V5导联ST段抬高0.2~0.5mv,Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVLT波低平倒置,Ⅲ、V1~V6病理Q波形成。肌钙蛋白阳性。
诊断诊断:冠心病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、killipⅠ~Ⅱ级、2型糖尿病。 治疗治疗:急诊直接行补救PCI,经血栓抽吸、扩血管治疗后,患者冠状动脉左前降支血流恢复,但中端可见明显心肌桥。故于冠状动脉前降支近端置入支架。此外,因患者术中出现血压低,发生心源性休克,遂术中给予多巴胺、替罗非班,并置入主动脉内球囊反搏(IABP)。 术后常规给予双联抗血小板(阿司匹林100mgqd,氯吡格雷75mgqd)、降脂(阿托伐他汀20mgqd)及螺内酯(20mgqd)、曲美他嗪(20mgqd)、小剂量西地兰及**、静脉泵入多巴胺及替罗非班治疗。此外,还给予患者胰岛素、护胃及化痰等治疗。 对于患者血压,术后一直用多巴胺维持,并逐渐减量,3月29日停用,并拔除IABP。3月31日开始给予患者美托洛尔平片6.25mg治疗,4月1日改为美托洛尔缓释片11.875mg qd。如图所示,3月31日给予美托洛尔后,患者心律下降,4月2日心律波动较前平稳,患者血压维持在90/60mmHg。 用药心得 ISIS-1、MIAMI、GUSTO-I等研究均证实,在STEMI急性期口服或静脉给予β受体阻滞剂可降低急性心肌梗死(AMI)患者急性期病死率,改善长期预后。然而COMMIT/CCS-2试验显示,美托洛尔组和安慰剂组患者主要终点事件(死亡、再梗死或心脏骤停)发生率并无差异,静脉应用美托洛尔虽减少了再梗死发生,并降低了致死性心律失常和心室颤动的发生危险,但增加了心源性休克危险。这一结果表明,AMI患者应用β受体阻滞剂时,必须严密监测可能发生心源性休克的患者。 针对该患者已经发生心源性休克,应用升压药物才能维持血压,因此,急性期不宜给予β受体阻滞剂。对这类患者应每天评估具体病情,一旦血压能够维持,IABP脱机,观察病情平稳12小时后,即可尝试使用β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂应用时要注意从小剂量开始。可以先使用美托洛尔平片6.25mg,密切观察患者心律和血压变化。如患者能耐受,则可改为1/4片美托洛尔缓释片。该患者应用后血压及心律即下降,故没即刻提高药物剂量。至于下一步是先加大β受体阻滞剂用量还是先加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)?拟定方案先加用小剂量ACEI,使得两者联合使用。
|