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李某,男,70岁,农民。2012年11月8日初诊。
主 诉:间断咳嗽、咯痰三十年,加重伴气喘两天。
现病史:患者于三十年前受凉后出现咳嗽、咯痰,自服药物后无好转,后至某诊所输液(具体不详)后好转,此后反复发作,逐渐出现气喘,活动后加重,曾在我处治疗后好转。于两天前受凉后咳嗽、咳痰加重,咯少量白色粘痰,活动后感气喘,夜间明显,呼吸急促,无发热,到市医院拍胸片提示“肺部感染,肺气肿”,遂来就诊。
既往史:患者于20年前患“脑血栓”,无肢体障碍,发现血压升高两个月,未及时口服降压药,血压控制欠佳,否认有肝炎结核等传染病史,否认有糖尿病史,无手术外伤史,无药物及食物过敏史。
个人史:无烟、酒等不良嗜好。
家族史:不详。
体格检查
T:36.5℃ P:86次/分 R:23次/分 BP:180/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神差,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。全身皮肤黏膜无黄染,出血点及瘀斑。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,未见异常分泌物,乳突及鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无红肿,双侧扁桃体无肿大。颈静脉未见充盈,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及喘鸣音及湿啰音,心尖搏动不能明视,心前区无震颤,心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形,关节无红肿压痛,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:肺部感染,肺气肿
初步诊断:1.慢性支气管炎急性发作
阻塞性肺气肿
2.高血压III期
讨论:1.我的诊断是否正确。
2.治疗方案。 |
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