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本帖最后由 kdwk2006 于 2012-8-2 20:37 编辑
患者,张某某,男,55岁,农民。 双下肢乏力1周,加重3天。 患者于1周前无明显诱因感觉双下肢无力,未引起重视,3天前起床时发现站立不稳,行走时需扶墙,无视物模糊、无头晕头痛,无手脚麻痹,未做治疗,今日无力感更甚,遂来诊。坐位和卧位时谈笑风生,站立时两腿直哆嗦需人扶持。近两年来未做任何农活,在家休息带孩子。发病以来,体重无下降,饮食可,睡眠可,大小便正常。 既往40年前做过阑尾炎手术;10多年前发现有高血压病,曾规律服用降压药物2年,后逐渐间断服药,近两年完全停药,自感血压良好;2年前因双脚麻木,有套袜感,曾在外院就诊,具体不详,口服VitB1/VitB12片1月,症状消失,未曾复诊;1年前发现有腰椎间盘突出症,在当地卫生院行牵引、针灸理疗及输液治疗,具体不详,2月后腰腿疼痛症状消失。3个月前因巨幼红细胞性贫血在我院6内科住院治疗,输血及口服药物后症状好转出院继续服药。近期无感冒病史。否认疫区接触史,对磺胺类药物过敏,表现为服用磺胺类药物后皮肤瘙痒、起红疹。 查体:T36.5℃ P85bpm R19bpm BP120/95mmHg。神清,语利。无定向力障碍。头颅发育正常,毛发分布正常,表情自如。双瞳孔等大等圆,D=2.5mm,光反射灵敏。颈软,心肺腹未见明显异常。四肢及脊柱未见明显异常。专科情况:①.12对颅神经检查:嗅觉正常,视力正常、视野无缺损,眼底未查。眼裂不宽,双眼球活动自如,无左右及上下震颤,辐辏反射正常。双瞳孔等大等圆,光发射灵敏。颜面部痛温触觉正常。角膜反射正常。咀嚼肌肌力正常。面部表情正常。舌前2/3味觉正常。双耳听力粗侧正常。发音正常,软腭活动度正常,悬雍垂居中,咽反射存在。转颈、耸肩正常。伸舌居中,舌体形态正常。②.四肢肌力5级,肌张力正常。③.指鼻试验、轮替试验(-),双侧跟膝胫试验(+)右侧足跟不能放至膝关节前。站立时双腿不自主颤抖、摆动,行走需人搀扶。闭目难立征(+)。④.痛温触觉正常,位置觉基本正常,闭目指认脚趾时偶有错误。图形觉差。两点辨别觉基本正常。⑤.肱二头肌腱反射消失、桡骨膜反射消失、膝反射消失、跟腱反射消失,腹壁反射、提高反射正常。右侧霍夫曼征(+),左侧正常。右侧巴氏征(+),左侧正常。 颅脑+颈胸腰段脊髓MRI示:1.多发性腔梗。2.脑萎缩。3.鼻甲肥大。4.L4-5腰椎间盘突出症(颈段和胸段也有两处轻度突出,我忘记是哪两个了,明天看了报告再修改) 初步印象诊断:双下肢乏力原因待查:1.小脑感觉性共济失调?2.多发性硬化病?3.脑白质脱髓鞘病变? 求诊断、诊断依据、鉴别诊断、下一步检查方案、治疗意见。 刚刚来查房,说今天一天没解小便,已经试过改变**、听水流声、热敷、吹口哨,都解不出来小便,就让护士插了导尿管留置导尿,一会儿就放了800ml,患者膀胱**症状好转后夹闭了尿管。不会这么衰吧?来了就尿潴留了??
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