儿童Hp感染10日序贯疗法临床应用前景良好

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儿童Hp感染10日序贯疗法临床应用前景良好

       日前，广州市妇女儿童医疗中心消化科联合北京大学第三医院消化科**、龚四堂、周丽雅等人共同发表论文，旨在探讨由奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林-克拉维酸钾、甲硝唑组成的10日序贯疗法根除儿童幽门螺旋杆菌（Hp）感染的临床疗效。文章指出10日序贯疗法较7d、10d三联疗法根除率更高，与14日三联疗法根除率相同，但是前者疗程更短依从性更好。该论文发表在2012年8月第50卷第8期《中华儿科杂志上》。


       儿童Hp感染可导致慢性胃炎、消化性溃疡等消化道疾病。根除儿童Hp感染可降低成人时期消化性溃疡的发病，并可降低胃癌的发生。对上消化道症状严重且合并Hp感染的儿童，根除有助于症状改善。


       序贯疗法能获得更高的Hp根除率，其确切机制尚不明确。可能的原因有：

       1.细菌能够产生克拉霉素的流出通道，将药物快速转运出细胞外，阻止克拉霉素与核糖体结合。前5d的诱导期中，阿莫西林通过破坏Hp细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，故可能提高第2阶段克拉霉素的治疗效果。此外，阿莫西林还能够杀灭Hp并减少胃内细菌负荷量，以提***p对克拉霉素的敏感性。

       2.序贯疗法与三联疗法不同，它不受胃内细菌负荷量、Hp、CagA基因、抗生素耐药性、吸烟、非溃疡性消化不良的影响。


       7d、10d三联疗法治疗儿童Hp感染根除率低，效果不理想，不推荐采用。10日序贯疗法与14d三联疗法根除率相同，但前者疗程更短患儿依从性更好，在儿童Hp感染根除治疗上有很好的应用前景。

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具体如何操作？

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对于儿童HP感染治疗，我一直持保留意见，且认为是过度医疗的表现。原因是——1、儿童生理与成人差异很大，不能照搬成人的治疗方案；2、儿童胃液酸性本来就不及成人，是否需要使用质子泵抑制剂？3、使用质子泵抑制剂，对儿童消化功能是否有影响？4、越来越多的研究显示，Hp感染对哮喘、儿童过敏现象具有保护作用。Hp感染人类已有5万余年，在Hp与人类“共生”的过程中，除给我们带来伤害外，是否也同时在保护我们？我们应如何平衡利弊，科学掌握根治Hp的指征？即使确诊儿童HP感染，我想补充乳酸杆菌（活菌制剂）是最佳治疗方案，因为有研究表明胃内乳酸杆菌数量与HP感染有直接关系，乳酸杆菌为优势菌，HP则很难定植。

质子泵药物过度使用和使用不当的表现：：
1、适应症与禁忌症的问题——适应症：胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征（Zollinger-Ellison症候群）、吻合口部溃疡。因本药会掩盖胃癌的症状，所以须先排除胃癌，方可给药。禁忌：如对本品过敏者、严重肾功能不全者及婴幼儿禁用；
2、药物相互作用问题——PPI主要由肝脏代谢，被公认为CYP酶抑制剂，与许多药物间存在相互影响，如：与氯氮平联用，可使后者血药浓度急剧升高，导致不良反应发生；可减少苯妥英、华法林、卡马西平等的消除；可降低氯吡格雷的药效，增加冠状动脉支架术后患者心脏病、中风的危险等等。由于使胃内pH升高，增加***在胃内的吸收、增加***中毒的危险；同样机理，可使铁剂、铋盐、钙盐及维生素B12 等吸收减少。
3、药物不良反应问题—— PPI常见的不良反应有：头痛；腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和胀气以及肝酶升高；皮疹和/或瘙痒、荨麻疹、白细胞下降、血小板下降等。近年来随着PPI 的应用人群的不断扩大，一些新的严重的不良反应逐步被发现。①肾脏损害：急性肾功能损伤，其发生率为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑、潘托拉唑；②消化系统损害：奥美拉唑诱发胰腺炎，兰索拉唑引起结肠炎；③致感染：PPI增加呼吸道和胃肠道感染的危险性；④致幻觉：PPI被列入最易引发幻觉的10类药物之一。奥美拉唑和雷贝拉唑更易使人产生幻觉；⑤横纹肌溶解症：奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑可诱发包括多肌炎及严重的横纹肌溶解症等肌病；⑥致外周水肿：主要发生在女性；⑦致视觉损害：表现为视力减退、视物模糊、视野缩小以致完全失明。另外，大量接受PPI等抑酸治疗的患者因其胃内pH值的升高，可能出现钙吸收障碍，继而出现骨折危险升高。流行病学研究提示抑酸治疗与肺炎发生相关。抑酸剂可改变胃内正常菌群，提高胃内pH值，导致致病菌定殖，增加吸入性肺炎发生率。
因此，儿童使用质子泵药物一定要慎重。