疑难病例一例，欢迎大家进来讨论给建议

m****9 · 发表于 2012-7-18 16:17

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患者为老年女性80岁，脑出血卧床一月，一月间，患者经常单肩或双肩不自主抖动，有时翻身扣背的时候触碰患者，也可以引起抖动，而且有三次双肩抖动厉害的时候，体温高达39.5℃。第一次抖的时候，给予非那根和地米，过了一个小时患者也不抖了，在之后又抖，就给予5mg安定静注，立马缓解。可是后来有时候5mg安定有时候推进去也只是缓解一点，还是抖，然后有时就连续再给5mg。每次抖的时候体温也总是37.5℃左右。这些小抖的时候心律也是75次/分左右，血压也在正常范围，血氧也是99%，呼吸25-35次/分之间。第二次和第三次大抖我都赶上了，第二次大抖刚开始时，血压上到220mmHg，心律120次/分，血氧99%（气管切开了），护士立马告诉我，我立刻给予5mg安定静注，患者抖动稍有缓解，过10钟，我又静注10mg安定，过2分钟，抖动消失，心律迅速下降至正常，血压降至正常。但第三次大抖的时候，由于是夜间，护士是在患者抖动半个小时后才通知我，我立马去看患者，此时是早上4:30患者双肩抖动和第二次一样，心律也120次/分，血压190mmHg，血氧99%（气管切开了），我立即给予10mg安定静注，患者抖动立马缓解，但这次没有消失，体温这时是38.2℃，心律没有下降，但是血压160mmHg，我又给了3ml安痛定肌注，过了20多分钟双肩仍有小抖动，我又推了5mg安定，但是没有缓解，观察1小时，患者仍抖动，血压170mmHg，心律135次/分左右，此时我听了患者的双肺底，出现小湿啰音，我查了一下患者的液体出入量，正600ml（患者有低蛋白血症，左上肢水肿），于是我给了20mg速尿静推，罗音后来消失。这时患者仍抖动厉害，量体温39.6℃，我立即给予甲强40mg静推，非那根25mg肌注，但是仍然抖得厉害。这时是6:00。我只能继续观察病情变化啦。后来抖动逐渐消失，体温逐渐降至正常，血压降至正常，心律降至正常。

我想问的是，患者的抖动究竟是什么原因？早上的处理对不对？当时双肺底有罗音，在患者发热的时候，我推了支速尿应不应该？（但我始终觉得这支速尿应该推）。患者的血常规白细胞基本是8×10*9/L，中性粒百分比89%左右。曾经一直用消炎药，后来查C反应蛋白在正常范围，消炎药也停用了。但几次查痰培养都为查到细菌，究竟是不是感染所致患者反复发热，而且患者的发热很有意思，每天都有一个时候发热，这个时候又不在一个时刻。一天都是37.0℃，突然就能烧到39.6℃？，在没有用消炎药的情况下，又降至37.0℃？

写的很多，希望大家能看完并给出意见和建议，在此先谢谢各位了。

老****4 · 发表于 2012-7-18 17:23

发热时行血培养'''进一步查尿液''''胆道''''胸ct等''''。测中心静脉压-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

m****9 · 发表于 2012-7-18 20:47

结核菌涂片阴性，血常规:血红蛋白83g/L，中性粒百分比89%，白细胞正常，肝功肾功很好，就是有糖尿病，但是血糖一直用微量泵泵胰岛素控制，肺CT未见明显感染灶，痰培养3次阴性，头CT示血肿已吸收，但有脑积水，有胸腔积液，有低蛋白血症

m****9 · 发表于 2012-7-18 20:50

中心静脉置管已拔出3天，并去做培养，因为怀疑是中心静脉置管感染，但是拔出后仍然抖动和发热.

m****9 · 发表于 2012-7-18 20:50

尿常规未见异常

l****2 · 发表于 2012-7-18 23:02

考虑脑出血病变波及体温调节中枢区，即中枢性发热。80岁以上高龄老人高热主要症状以抖动为主。

m****9 · 发表于 2012-7-18 23:22

平时的小抖是什么

m****9 · 发表于 2012-7-18 23:22

经常单肩和双肩抖动，浅昏迷状态

h****8 · 发表于 2012-7-19 22:17

我觉得是不是要考虑一下是癫痫发作，脑出血及脑外伤病人会有皮层的异常放电引起癫痫发作。可试用**口服或胃管注入治疗，如缓解我觉得诊断基本可以明确，另外脑电图也可以试试。
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此消息发自android版爱爱医

h****o · 发表于 2012-7-19 22:28

患者女性，年龄较大，既往有糖尿病史，目前脑出血病史一月余。近一月来出现不自主抖动数次，伴有血压、心律、体温升高，因有气切，未见氧合明显下降。发病后予安定、非那根、激素后患者症状不同程度缓解，伴心律、血压下降，甚至体温下降。实验室检查提示白细胞、CRP等感染指标正常，仅Neut%高，尿常规正常，胸部CT接近正常，痰培养阴性。
根据以上分析：因患者系脑血管意外患者，首先考虑继发性癫痫可能，主要表现为血尿常规、CRP，胸部CT等感染指标近似正常，且拔除静脉导管后仍出现症状，并且在予镇静后症状缓解，故考虑继发性癫痫伴体温调节障碍？其次为感染，虽各感染指标正常，但患者予以长时间抗感染治疗，可复查降钙素源、真菌相关检查及其他感染。
目前治疗：可予以持续镇静，毕竟频繁出现上述症状对患者损伤极大，要最大可能控制；继续加强抗感染，覆盖面广，必要时加用抗真菌药，当然，液体平衡及营养支持必不可少。

c***q · 发表于 2012-7-20 10:08

以我一个小医生的愚见，患者的抖动是发热过程形成的寒战。处理方法：做血培养药敏试验，肌注非拉根25mg对症处理，选用敏感的抗生素。

w****g · 发表于 2012-7-21 11:00

没见过，见识真的是太少了，要继续学习啊，多谢楼主啦

陌**客 · 发表于 2012-7-21 11:11

患者脑出血后，反复抽搐考虑继发癫痫。持续发热考虑中枢性。不知道抗生素使用时间长短，如果使用时间也就一周两周的话，真菌感染的可能性比较小，但可以作相关检查。感染性发热目前依据不足。

y****7 · 发表于 2012-7-22 22:55

没见过，见识真的是太少了，要继续学习啊，多谢楼主啦

爱**手 · 发表于 2012-7-22 23:08

癫痫吧可能，不排除感染存在

g****0 · 发表于 2012-7-28 23:32

多次血培养，做GM实验除外真菌感染，有输血史查疟原虫

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