**的迷惑

上****7

详细病情见5楼-----------kdwk2006


患者于21：30因车祸后出现意识不清，呼之不应，当时出现全身抽搐，无口吐白沫及大小便失禁，很快意识转清，清醒后感觉头晕，头痛；无肢体感觉及活动障碍，遂急诊入。体格检查：BP110/80mmHg,呈嗜睡，对答切题，自主**，查体部分合作，额面部及双手见多次皮肤挫裂伤，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5MM，对光反射灵敏，心.肺.腹(-)，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，急行头颅MRI检查：1左侧额颞叶脑挫伤，2左侧额叶硬膜下血肿，3左侧额面部软组织挫伤；遂予吸氧，心电监护，测瞳孔.神志.呼吸.血压.脉搏，导尿，甘露醇250毫升Q6H，消炎，护胃，营养对证支持治疗，于22：30停留导尿管后，患者出现烦躁不安，大呼小叫，瞳孔.神志.呼吸.血压.脉搏及血氧饱和度正常，余体格检查同前，予**注射液5毫克缓慢静推，患者症状稍缓解，于凌晨2：30患者烦躁不安加重，大呼小叫，间中胡言乱语，瞳孔.神志.呼吸.血压.脉搏及血氧饱和度正常，考虑病情加重，予**注射液10毫克缓慢静推，患者烦躁不安症状稍缓解后复查MRI：1左侧额颞叶硬膜外血肿并左侧额叶硬膜下血肿，2左侧额颞叶脑挫伤，3左侧额面部软组织挫伤，并于凌晨4：00出现双侧瞳孔散大直径约3.5MM，但对光反射灵敏，接上甘露醇后，瞳孔逐渐恢复正常至早上交班未见异常
想请大家指示使用**是否正确，颅脑损伤并发躁动的处理有什么好办法？

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此复查的图片

牛*猫

为什么选择MR检查呢？最好能有病情发展过程中各阶段的片子比较血肿大小。个人觉得烦躁病人使用镇静剂还是慎重，定期复查比较血肿大小很重要，硬膜外血肿还是积极手术比较好。
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此消息发自android版爱爱医

上****7

回复 2# 牛牛猫


    医院没有CT，只有MR，由于病人没钱，所以还没有批准手术，年资底，没有决定的权利，第一次MR未见硬膜外血肿，我想知道这样烦躁，没镇静，行不了MR，所以我很想知道有什么好办法镇静！

挑**功

上述病例个人谈谈自己几点看法。
1、外伤病人急诊做头颅MRI，检查不妥，类似患者最好还是头颅CT；
2、甘露醇使用存在问题，患者入院的情况，250毫升甘露醇Q6H，量大且依据不足；这类病人用甘露醇在急诊6小时应观察，据情况使用；量及使用频率均应考虑后慎重；
3、若面部软组织挫伤，面积及污染情况，适用消炎药欠妥，况且国家对类似患者抗生素的使用有明确规定；
4、颅脑外伤患者在发病初期，慎重使用**，不利于病情观察，风险很大；
5、不是所有外伤烦躁的病人均需镇静，应考虑患者烦躁的原因。比如短暂性精神症状，这可考虑使用抗精神类药物；
6、如此颅脑外伤病人，观察病情一定要及时准确，考虑颅内有病情变化，应及时复查头颅CT，不能简单对症处理；
7、急诊颅脑损伤，硬模外血肿使用甘露醇更应谨慎，否则适得其反；
8，还有该患者基本信息不足，如年龄，性别，基本生命体征等。综合考虑治疗方案。
9、手术的问题，建议把片子再上传些看看，只一张难定。还有患者有钱没钱，如果手术指针明确，一定要告知患者家属，手术或不手术一定叫签好字。这一点很重要。
以上自己拙见，见笑。

上****7

回复 4# 挑战成功
该患者男性，20岁，在下雨天骑摩托车约80时速撞正过马路的狗致伤入院2012-3-12(21:30)。头颅MR如下。入院查体：嗜睡状，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等园，直径2.5mm，光反射灵敏。颈软，心肺腹部未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力不高，双下肢巴氏征阴性。既往无特殊病史,入院经上述处理,至早上交班,于早上9点出现新情况,左侧瞳孔增大约4.0mm,患者家属经济原因未同意手术,患者病情进行性恶化,至（2012-3-14）下午3:00右侧瞳孔开始增大约3.5mm,对光放射迟钝,经患者家属同意急送手室在全麻下行左额颞顶叶开颅开瓣硬膜外血肿清除术,术后双侧瞳孔约2.5mm但对光放射欠灵敏,术中出现心律加快,最快心律越190次/分,术后予西地兰对证治疗,心律稍下降约160次/分,至返病房后心律突然降至越80次/分,术中血压曾降至80/40mmHg，术后血压正常稍偏高，血氧饱和度一直保持98%以上，术后生命体征正常，至凌晨1：00（2012-3-15）左侧瞳孔增大约3.5mm对光放射消失,生命体征正常,至早上交班,患者症状未见好转,于9:00急行MR:硬膜外血肿增多,遂行第二次手术沿原切口入路左额颞顶叶开颅开瓣硬膜外血肿清除术,术中出现变化基本同第一次手术。1、从该病例大家谈谈你在临床工作中遇见得病例体会；2、手术体会；3、预后评估；谢谢

入院第一小时的MR(21:50)，

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入院后凌晨3:30MR

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2012-3-15 9:00MR
[

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k****a

。。。每一次瞳孔变化都需要分析原因，在没有解释的情况下，直接用镇静剂，是因为值班困了吗？？！如果再次复查颅内病情无进展，是引用**、氯丙嗪什么的都没问题，但不确定颅内情况，用什么镇静都是危险！

h****x

最好能有病情发展过程中各阶段的片子比较血肿大小。个人觉得烦躁病人使用镇静剂还是慎重，定期复查比较血肿大小很重要，硬膜外血肿还是积极手术比

1****8

不建议急诊下行MR检查，CT可以了。
另外慎重脱水，慎重镇静！
支持手术治疗
膜外血肿吸收时间可是很长的啊··

i***e

镇定的话可以用***，加到NS里面，泵入

田*

谢谢楼主，镇静剂临床使用要慎重

h***5

回复 3# 上善若水2007


    牛啊，我们医院只有CT没MRI的，可以考虑异丙嗪否？

j****5

硬膜外血肿如果病人清除，不主张用脱水药

烟*楼

硬膜外血肿慎用甘露醇 当时出现全身抽搐抗癫痫药应用 查MR费时较长脑外伤的病人应以CT为首选

z****9

医院急诊科，最近转送了两例硬膜外血肿的病人！等到我们科里，人都疝了！一上急救车就用甘露醇，血都是脱出来的！只要瞳孔等大在正常直径里，就查明确了或者等待复查后在降颅内压，否则你说这迟发型的血肿，是脱出来的还是自己出来的，麻烦！

陆*

回复 1# 上善若水2007


    脑外伤早期甘露醇慎用，最少得等到伤后8小时。
患者烦躁考虑额叶脑挫裂伤，外伤性精神障碍，镇静药慎用，如患者烦躁、精神症状明显，可给予镇静处理，但应密切观察，定期复查

l****o

颅脑外伤，特别是烦躁的病人，我们常规使用苯**0.1肌注，Tid

不**飞

患者伤后烦躁的病人，我个人是支持用镇静剂的。
理由一是防止躁动后出现再损伤
二、便于检查及监测，便于实施治疗方案

但是，用镇静剂的病人，一定要分析烦躁的原因，密切观察生命体征和瞳孔变化，如有瞳孔散大表现，及时复查CT或者MR，及时处理。
你想想，一个烦躁不安的病人，拔针拔监测拔尿管，其他的不说了吧，家属看到了，心理会怎么看医生
个人见解，欢迎板砖

l****i

没有CT有MR？
呵呵，开吧，这个病人我估计是保不住的，要是真的过了6个小时那就微创，或者小骨窗。

上****7

回复 18# likehai


    呵呵，你估计的没错，病人于2周后死亡！

新***刚

这个病人的结局令人痛惜。
颅内血肿、癫痫，只要处理得当不至于撒手人寰。
甘露醇用量一定要慎重。
1、甘露醇用量过大，硬膜外血肿量可能会增加。
2、术中出血、伤后应激，大剂量甘露醇可造成急性肾功能衰竭。
血的教训，希望大家各抒己见。

y***o

镇静剂有必要用的，但是必须要在神经外科严密观察，动态CT复查下。建议你们医院买台CT机，否则没有必要开展神经外科。

g****a

烦躁的病人是可以镇静的，镇静后虽说对观察病人的神志有一定的影响，但对观察病人的生命体征及瞳孔变化应该影响不太，故观察病人若全面，也可从病人的生命体征及瞳孔的变化对病情发展作出一定的判断，从而及时的复查头部CT。此例病人最值得讨论是甘露醇的使用及术后瞳孔出现变化时的处理是否得当?

s****2

我觉得江基尧教授的颅脑损伤救治指南，大家可以看一看，讲的很临床，对于甘露醇和镇静药物的使用要在初步诊断和预判断的基础上，然后再谈怎么用用多少的问题。