一例细菌性痢疾的治疗体会。

张*琦

女，75岁，患者3天前因肠炎在某诊所输液治疗，每天用药四组，具体用药不详。病人第二天出现发热，下坠，脓血便，每天约10余次，第3天治疗同前，但症状较前明显加重，患者腹痛，里急后重，脓血便增多。排便次数数分钟一次，病人很痛苦。第4天天刚亮，其子来诊所请我去看，说已雇了车准备去医院看病，说家里的负担太重，看我有没有把握能在家里给其母治疗。仔细看过病人，我应允了。〔家属诉说：自昨晚至现在已经拉了不下25次了，大便几乎失禁，全部脓血，胶冻样。无明显口渴〕
病人基本情况：略胖，神情痛苦，精神差，体温：37.4 ，血压：115/60mmhg  .脉搏：80次/分   呼吸21次/分。心肺（－），腹部膨隆，压痛，反跳痛（－），左下腹压痛（＋），莫非氏征（－），肝区无扣痛，阑尾点无压痛。肠鸣音活跃。
结合临床表现 诊断为：急性细菌性痢疾，（普通型）。

总治疗病程的第4天（  7月21日）
        N S   250  ml  +   头孢呋辛  0.75 ×  4支+  DXM  8  mg     /    iv gtt   
      
      5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  VB 6  0.2  +  门冬氨酸钾镁40 ml  /  iv   gtt
     
     5%  GNS  250ml  + 丁卡 0.6   /  iv   gtt

   N S   100ml  +   头孢呋辛  0.75 ×  2支     /    iv gtt   

下午输完液体后，回访病人，：病人自诉自输完第2组液体时已经自觉腹痛明显减轻，下坠感消失，已经能够吃饭了，病人和家属都很高兴。并不停的夸我如何能行。

总治疗病程的第5天。（  7月22日）
患者自昨天至即早排脓血便一次，伴下坠。余症状同前。
用药照昨天 4  组。

总治疗病程的第6天。（  7月23日）
患者诉从昨晚至早已经脓血便5次，以红色为主。明显下坠，及腹痛较前加重， 并不停的**。
决定改变处方：〔自己心理想，如果症状继续加重，要么给其灌肠，实在不行，就让其住院。期间我抽空上网和好几个爱友交流了对此病人的看法。〕〔当时我突然有一种凄凉的感觉，这种感觉有些悲壮，神圣，无助，可怜〕
N S   250  ml  +   头孢曲松钠 1.0×4支+  DXM  6mg     /    iv gtt   
5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  止血敏3.0+止血芳酸0.4 +10％氯化钾10ml  /   iv gtt   
5%  GNS  250ml  + 丁卡 0.6  +门冬氨酸钾镁20ml  /    iv gtt   
  N S   250  ml  +   头孢呋辛  0.75 ×  4支    /    iv gtt   

另外给口服药：（泻利停2#+氯霉素4#  +黄连素片5#  ）×5顿      每8小时服用一次。

总治疗病程的第7天。（  7月24日）

即早查病人。无脓血便，仅稀粪一次，不再下坠。病人自觉很轻松。诉头晕，乏力没劲。

继续输液，处方同23日用药。

总治疗病程的第8天。（  7月25日）

即日无腹部不适，无腹泻·脓血便，患者精神显著好转，食欲增加，可以坐起吃饭，仍有头晕，乏力。
N S   250  ml  +   头孢曲松钠 1.0×4支     /    iv gtt   

5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  VB6 0.2+ATP  40MG  +门冬氨酸钾镁40ML / iv gtt   

5%  GNS  250ml  + 丁卡 0.6   /    iv gtt   

继续口服药物。

总治疗病程的第9天。（  7月26日）
患者即日精神情况明显好转，说话气力也大了不少，可自己下地活动
，无脓血便·腹泻稀粪及下坠感。

继续输液处方同昨天3组。

总治疗病程的第10天。（  7月27日）

精神可，食纳增加，乏力减轻。无脓血便·腹泻稀粪及下坠感。全腹无压痛，未解大便，小便可。

N S   250  ml  +   头孢曲松钠 1.0×3支     /    iv gtt   

5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  VB6 0.2+ATP  40MG  +门冬氨酸钾镁40ML / iv gtt

总治疗病程的第10天。（  7月28日）

今天停药观察。嘱病人注意饮食，及腹部的保暖。

总治疗病程的第11天。（  7月29日）
停药第二天，患者无任何不适，及觉有轻微的头晕，乏力。已无痢疾的临床表现。



痢疾在医院治好也许不是问题，但在乡间诊所却并非很易之事。
望辛勤的同道们都能平平安安处理完每一天的每一个病人。

[ 本帖最后由 张欢琦 于 2007-8-4 00:46 编辑 ]

张*琦

由于白天病人多，每个都需要仔细认真对付，生怕多中出乱。所以无暇上网，难得深夜清净，特将自己的一点心得发于爱爱医，一表自己对爱爱医的深爱。

l****i

下次把 地米换成氢化可的松会更好些。一般用100mg就能收到很好疗效。抗生素对氨卞青霉素高度敏感，但青霉素容易过敏，这个病人又那么大年龄，不用也巴。建议加一组西咪替丁针。
       这种情况我习惯用头孢曲松一组，氢化可的松一组，庆大西咪替丁B6一组，根据情况适当补钾，解痉治疗，效果挺好。
        氯霉素楼主还在用啊，还是按安全办。病人血压115、60，楼主用了门冬40ml,是为了补充电解质，还是用门冬里的Mg解痉啊。后面病人乏力，是不是门冬降压作用显出来了。
      个人愚见，:handshake :handshake

j****8

抗生素太多了

谭*雨

有点。但是非常时期非常对待，常规用药恐怕无济于事，
早期‘足量‘ 应用抗生素能事半功倍，减少治疗风险。
干脆再加一组喹诺酮类（氧氟沙星）

光**月

我也治疗过一痢疾小病人 是持续高热，开始治疗前就告知病人家长 治疗痢疾需要7天病程，每天输液治疗，前3天是早上输液下午发烧，郁闷，第四天，输液药物没有变化，仅仅是下午继续输液一次，当天就不发烧，所有症状全部改善，整整7天，输液治愈！其间，我们这里痢疾流行，许多病人都着急的频繁的改换医生，中西药物，口服输液肌注灌肠穴位等等，无所不用 呵呵，幸亏我的这个病人相信我呀 。

如****1

谢谢分享!这样的病人我经常用氧氟沙星注射液和氨苄西林,当然也要补充生理盐水电解质钾等.说得不好,请多指教.

伤**派

中毒症状不太重可以不用激素,可导致感染扩散,影响抗生素的疗效.另外你的钾开始补的太少.门冬氨酸钾镁里没有多少钾.液体还可多加点效果更好的.止血敏3.0+止血芳酸0.4是多余的,最后这样的病人应该有代谢性酸中毒,一定要补充5%的碳酸氢钠.

溫**手

我比较爱挑刺：

头孢呋辛 为2代头孢，治疗痢疾实际效果比你后面使用的头孢曲松这样的3代头孢差，而且价格也贵。

门冬氨酸钾镁500ml加40ml好像有点偏多，一般20ml，虽然里面的钾离子可能只能相当于1克kcl针的含量，但是一般常规都是500ml中20ml 。

患者应该适当限制饮食，当然要鼓励多饮水，可以使用思密达。

腹泻几分钟一次，应该使用碳酸氢钠纠正酸中毒，总的液体量可以再增加些。

泻痢停  氯霉素 黄连素没必要用。

阿米卡星0.6高龄、再加上失水最好别用了，可以加用左氧氟。

[ 本帖最后由 溫柔殺手 于 2007-7-30 12:22 编辑 ]

纳*

原帖由 溫柔殺手 于 2007-7-30 13:49 发表

                               
登录/注册后可看大图

我比较爱挑刺：

头孢呋辛 为2代头孢，治疗痢疾实际效果比你后面使用的头孢曲松这样的3代头孢差，而且价格也贵。

门冬氨酸钾镁500ml加40ml好像有点偏多，一般20ml，虽然里面的钾离子可能只能相当于1克kcl针 ...

完全同意！

       头孢曲松＋头孢呋辛配伍治疗细菌性痢疾值得商榷，不如用左氧＋头孢曲松治疗，便宜而且疗效确切。
       这样的病人主要是大量补液，“家属诉说：自昨晚至现在已经拉了不下25次了，大便几乎失禁，全部脓血，胶冻样。”这样的情况你第一天液体总量才1100ml，而且不补钾、纠正酸中毒，病人症状肯定是不会好转的，当时好转可能是用了地米有关，看这样的情况补液至少2500ml。

       但还是替楼主高兴，毕竟患者治疗痊愈了，大家再一起帮忙，看看还有什么地方要补充的，或注意的。大家一起提高。

西*

对于难治的痢疾，我的抗生素选得是头曲或者头孢派酮+左氧+磷霉素口服用利福平+连蒲双清。效果不错。代价大些。

张*琦

我认为脓血重量多者，.止血敏3.0+止血芳酸0.4的应用是很有必要的，这个病人就是例子，这样的病人应该有代谢性酸中毒,一定要补充5%的碳酸氢钠.我认同，谢谢。

竞*

7月23日抗菌素用了6种，2代3代同用这样有些不妥。丁胺的应用一定要注意患者肾功。地米的应用不敢苟同！
       用头哌3.0（or头哌舒巴坦钠4.0）+盐水250ml     2/日
       奎诺同类的应用应该减量！（年龄大肾功能减退时应减量）
       补液纠正酸中毒。
楼主是个耐心细致的医生，学习了！

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-7-31 10:46 编辑 ]

张*琦

今年4月间，我以头孢呋辛为主治疗B超示一青年男性，急性胆囊炎胆囊结石并怀疑急性胆源性胰腺炎，高热，腹痛，去医院查血象，WBC  16.7×10*9/L   ,，还是在家治疗，我头孢呋辛每天0.75×6支，分两次应用，中间一组能量电解质。5天血象正常，临床病理表现消失，所以我觉得头孢呋辛治疗胆道肠道类细菌感染应该效果肯定，。这例痢疾病人，开始为了尽快控制感染。所以就想到应用它，希望能以此控制病情，降低治疗风险。具体疗效和头孢曲松相比如何，还有待临床观察。感谢分析。

竞*

急性胆源性胰腺炎，乡党在家治疗，我确实佩服，禁饮食，胃肠减压，抗感染，纠正酸碱平衡，甚至要抗休克，胆大心细了，抗生素的应用各人有各人的习惯，学习了！

y****i

第二部钾补的有点早.见尿了吗?
头孢呋辛 为2代头孢治疗痢疾疗效差
头孢呋辛  你做皮试了吗?
酸中毒没有考虑
补液量不合理.脱水纠正造成了困难.

张*琦

我用头孢哌酮做的皮试，阴性后，才用的头孢呋辛和菌必治，不太合理。但我一直那样做。
补液量不合理，是我觉得病人可以饮水喝稀饭，所以为了减轻患者负担，能尽量少的液体就省了，这当然人为增加了治疗的难度和风险。
阁下问：第二部钾补的有点早.见尿了吗?答：病人有尿只是量少。
特别感谢16楼的提问。我非常希望在质问的同时能将自己临床经验和看法写出来，让更多地爱友来讨论学习，人无完人嘛！！！

张*琦

今天终于不那麽忙碌了，现在自我总结一下这一个月来的最多的一种疾病：肠炎痢疾。
病例的一般特点：
1。 发病并没有太明显的诱因，不洁饮食，失盖受凉，淋雨发热，患者传染······
2。发病以成年人居多，幼儿老年少。
3。肠炎以稀水样便为多，多着每天可20-30次，大多不发热，
4。自己用药有效率从优到差依次为：菌必治，左氧氟沙星，丁卡， 氧氟沙星，穿琥宁，
5。口服药有效，但治愈的不多。大多需要输液。

治疗过程中，遇到的疑难问题：
1，腹泻腹痛却又伴有发热，输液中加入654-2可明显影响退热的过程。用于不用，该咋样权衡。
2。苯乙哌定，易蒙停可以很快止泻，但由此出现的腹胀肠鸣更令病人难受。到底这泻的症状该不该干预，如何干预？
3。大多腹泻肠炎的病人，经治疗后，不再有稀粪·腹痛。但好像都会有一个共同的症状：胃脘不适，不思饮食，乏困无力，腹胀肠鸣明显。而且持续时间较长，很烦人。〔不知是否就是低钾的表现呢？还是炎症未完全消退所致呢？〕。
4。大多肠炎患者都有腹胀，恶心，用全消化道动力药，西沙必利片适宜吗？会加重腹泻症状吗？我试用了4～5例病人，觉得还没有明显影响腹泻的次数。消胀的根本在于抗菌消炎。

意外收获：8楼的爱友提出问题说：.止血敏3.0+止血芳酸0.4是多余的,但是我告诉大家，痢疾病人用止血药物并不是我的先用。而是我附近一三甲医院传染内科的常用处方。我用它于痢疾 治疗，自己感觉效果真是立竿见影，非常有效。意外收获得是什么呢？
因为肠道病人多，就有机会进行用药的观察。我发现有的病人大便虽无脓血，但也不是典型的稀水便，量不多，我怕其会转变为痢疾，就提前使用：5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  止血敏3.0+止血芳酸0.4 +10％氯化钾10ml  /   iv gtt   。发觉应用效果明显优于不用此类药物的病人。它可以明显减少腹泻次数，缩短以稀粪为主肠炎的治愈期限。
近期的此类肠炎病人，腹泻次数较多者，我都在消炎抗菌的同时再用一组5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  止血敏3.0+止血芳酸0.4 +10％氯化钾10ml  /   iv gtt   。或者5%GS 250ML +VC 2.0  +止血敏2.0 +止血芳酸0.2++10％氯化钾10ml  /   iv gtt  .比只用抗菌药或只单纯加一组能量合剂效果要好好多。治愈率明显增加。我觉的它也可以叫“止泻合剂”了，机理我还没仔细分析，现在只是偶然的发现，不知是否有它的内在必然性呢？期待爱友拿来应用验证。看是否有意想不到的效果。现在好多地方腹泻痢疾正高发呢，就像我们这里。
从中受益者，别忘了送花给我哦！！！

[ 本帖最后由 张欢琦 于 2007-8-7 10:56 编辑 ]

江**医

有点意思，顶上去！！！再讨论讨论！！！

伤**派

学习了,可以试一下.

纳*

楼主可不可以找一些资料来佐证一下“止泻合剂”的效果？

张*琦

肠炎病人很好治吗？为何没几个人对我的问题感兴趣呢？基层乡下，肠炎不是常见病嘛？想必大家都是治疗肠炎痢疾的高手吧。那更要发言啊，实践出真知，期待大家精辟实际的见解！！！

y****i

肠炎须分类在众多的病因之下.如何一下分清,实是不宜.注意详细的体格检查,与一手的病史采集.敏捷的思维分析.和独特的方法.
遇上大量发病应当马上设对照组.这样可以迅速掌握第一手治疗资料.(必须自己的洞察力很强):lol:

w*h

阿米卡星+能量+钾+氨苄西林+喹诺酮类静滴.再加上口服磺胺类+黄连素.根据病人具体情况更换药物.老年患者可以加黄芪.

w****3

除了儿童用头孢外痢疾一般用左氧氟丁胺静滴口服香莲化滞丸氟哌酸泻痢停效果不错

溫**手

原帖由 张欢琦 于 2007-8-6 22:01 发表

                               
登录/注册后可看大图

治疗过程中，遇到的疑难问题：
1，腹泻腹痛却又伴有发热，输液中加入654-2可明显影响退热的过程。用于不用，该咋样权衡。
2。苯乙哌定，易蒙停可以很快止泻，但由此出现的腹胀肠鸣更令病人难受。到底这泻的症状该不该干预，如何干预？
3。大多腹泻肠炎的病人，经治疗后，不再有稀粪·腹痛。但好像都会有一个共同的症状：胃脘不适，不思饮食，乏困无力，腹胀肠鸣明显。而且持续时间较长，很烦人。〔不知是否就是低钾的表现呢？还是炎症未完全消退所致呢？〕。
4。大多肠炎患者都有腹胀，恶心，用全消化道动力药，西沙必利片适宜吗？会加重腹泻症状吗？我试用了4～5例病人，觉得还没有明显影响腹泻的次数。消胀的根本在于抗菌消炎。

意外收获：8楼的爱友提出问题说：.止血敏3.0+止血芳酸0.4是多余的,但是我告诉大家，痢疾病人用止血药物并不是我的先用。而是我附近一三甲医院传染内科的常用处方。我用它于痢疾 治疗，自己感觉效果真是立竿见影，非常有效。意外收获得是什么呢？
因为肠道病人多，就有机会进行用药的观察。我发现有的病人大便虽无脓血，但也不是典型的稀水便，量不多，我怕其会转变为痢疾，就提前使用：5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  止血敏3.0+止血芳酸0.4 +10％氯化钾10ml  /   iv gtt   。发觉应用效果明显优于不用此类药物的病人。它可以明显减少腹泻次数，缩短以稀粪为主肠炎的治愈期限。
近期的此类肠炎病人，腹泻次数较多者，我都在消炎抗菌的同时再用一组5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  止血敏3.0+止血芳酸0.4 +10％氯化钾10ml  /   iv gtt   。或者5%GS 250ML +VC 2.0  +止血敏2.0 +止血芳酸0.2++10％氯化钾10ml  /   iv gtt  .比只用抗菌药或只单纯加一组能量合剂效果要好好多。治愈率明显增加。我觉的它也可以叫“止泻合剂”了，机理我还没仔细分析，现在只是偶然的发现，不知是否有它的内在必然性呢？期待爱友拿来应用验证。看是否有意想不到的效果。现在好多地方腹泻痢疾正高发呢，就像我们这里。

我认为有难以忍受的腹痛合并高烧的，654-2 照样的用，先要解决病人的主要矛盾。口服对乙酰胺基酚，大量液体补足后自然会退热。我一般不考虑654-2对退热的影响，何况并没有资料显示他影响退热！

严重水样腹泻，我输液前是要给病人服用苯乙**的，因为：1.频繁腹泻不利于输液的进行、2.大量肠液丢失继续加重脱水和电解质丢失、3.要让频繁腹泻患者看到治疗的效果。当然也不能用的太多患者肠道中的毒素不能随大便排出，尤其是痢疾毒素会大量吸收入血，这样也不行。关于你说的服用后腹胀、肠鸣音亢进的问题我认为和肠胃炎消化道功能紊乱有关，这也是疾病转变过程中必须经过的。当然使用苯乙**要适度，只要没有严重腹泻就不要用了。

腹泻后存在一个肠胃功能恢复的阶段，就会有胃脘不适，不思饮食，乏困无力，腹胀肠鸣明显，这段时间可以给点多酶片、乳酸菌素等，当然西沙必利、多潘利酮都可使用。

是不是细菌性痢疾疾病初期早已注定，和你用那些止血药物没有任何关系，他们对腹泻的转归也没有任何作用。如果是细菌性痢疾如果粪便中血液成分多当然也可以使用，但是和痢疾的恢复没有关系。

[ 本帖最后由 溫柔殺手 于 2007-8-11 12:48 编辑 ]

7**4

菌痢我一般这样用药:1.0.9%NS500ML菌必治4.0
2.10%GS250ML双黄连粉2.4
3.左氧氟沙星200ML
4.5%GNS500ML碳酸氢钠60ML氯化钾15ML
用双黄连粉是因为发热它可以退热,更因为它含黄连可以明显治疗菌痢.
用碳酸氢钠是因为纠正酸中毒.令外碳酸氢钠和氯化钾加一起可以明显减轻氯化钾对血管的**使患者不感觉那么疼痛有利于补钾

Y****X

真是三人行必有我师啊，大家你一言我一语补充的不少，基本上是已经全面了

张*琦

《是不是细菌性痢疾疾病初期早已注定，和你用那些止血药物没有任何关系，他们对腹泻的转归也没有任何作用。如果是细菌性痢疾如果粪便中血液成分多当然也可以使用，但是和痢疾的恢复没有关系。》
从7月30日发帖至今，我时刻不忘有机会对自己的感觉进行验证，我还将它聊天告诉有的爱友，他们也说确实有一定的效果。遇到合适的难愈的腹泻病例亲自验证一下，看看《止泻合剂》到底是否只是一个可有可无的陪角，还是我硬要将偶然当成必然在这儿故弄玄虚。

乡党斑竹其余说的都还有理老到

多谢指点分析，学习了！！！

母***大

楼主可以试用一下头孢他啶和左氧,我个人感觉效果很好.