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本帖最后由 继续沉默 于 2011-10-13 14:34 编辑
1.一般情况:患者女性58岁,农民。
2.简要病史:双眼视力低下半年,进行性加重1个月。
3.既往史:“类风湿性关节炎”10年,多处求医,口服雷公藤等药物治疗,并口服“强的松”5年。
4.查体:生命体征平稳,神清语利,发育正常,体型偏胖,皮肤白皙,毛发疏密适中,无面瘫,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双眼视力右4.1,左4.6,视野无缺损,眼球运动正常,眼科会诊示双眼轻度白内障。颈软无抵抗。心肺腹未见异常。双**无异常,体毛无稀疏,双下肢无浮肿。四肢肌力正常,病理征阴性。
5.辅助检查:①头颅CT提示蝶鞍扩大,内有等密度影,可见钙化影;MRI示鞍内等信号肿块影,蝶鞍扩大,视神经受压,增强后呈环形强化。详见下图。②激素化验提示皮质醇显著降低。
6.初步诊断:鞍区占位,性质待查:无分泌功能垂体腺瘤?Rathke’s囊肿?
7.病例讨论:
①从病史、查体及MRI表现,诊断鞍区占位明确,从MRI平扫看肿物呈T1稍高信号、T2为等低混杂信号表现,看似实性占位,从强化看呈边缘环形强化,不符合实性占位表现,综合看,垂体腺瘤及Rathke’s囊肿均不能排除。从激素水平看,仅皮质醇显著降低,其他激素水平尚无异常表现,故如果为垂体腺瘤则是无分泌功能腺瘤,要么就是Rathke’s囊肿。大家看看诊断上还有什么补充意见。
②既然鞍区占位明确,双侧视力下降,故手术指征明确,应积极手术以挽救视力。那么,选择哪种入路合适?从MRI表现看,肿瘤生长于鞍内,蝶鞍明显扩大,蝶窦较小,且向鞍上发展,但突破鞍膈部分甚少,未形成哑铃型,故选择经鼻蝶入路比较合适。术前准备中口服强的松是必然的。
③从MRI看,蝶窦气化不是太好,蝶窦较少,我认为这是鞍内占位造成的蝶鞍扩大所致,那么手术中需要注意的是显露蝶窦及开放鞍底一定要沿中线前进,避免路线偏向而损伤鞍旁重要血管造成难以收拾的出血。
④打开鞍底及硬脑膜后即可证实诊断了,如果系垂体腺瘤则全切瘤体,如果是Rathke’s囊肿则放出囊液,尽量切除囊壁,但不可强行全切,以免造成副损伤。尤其不能损伤正常垂体组织、垂体柄、视交叉及下丘脑,以免造成不可收拾的并发症。
⑤手术收尾的时候不能不修补鞍底硬膜,以免形成脑脊液漏。原瘤腔可以填塞脂肪或明胶海绵。鼻腔填塞是必须的。
⑥术后最常见的并发症是尿崩症,所以一定要注意尿量变化,必要时应用垂体加压素。还有就是脑脊液漏,要及时处理,以免伴发颅内感染。电解质紊乱也要注意,及时复查电解质。
⑦还有一点必须做,那就是术后继续应用激素治疗。
不说了,大家发表发表意见吧。
【点评】鞍区占位病例分享,格式规范、内容完整、图片清晰、分析合理,对于爱友的学习有一定的帮助意义,授予学分值4分。——继续沉默 |
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