昏迷

博**学

昏迷是最严重的意识障碍,对外界的一切**无自主的反应,即意识持续中断或完全丧失。 昏迷根据程度可区分为：轻度昏迷、度昏迷和深度昏迷三个阶段。


1.病因
（1）颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；
（2）代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。

2.诊断要点
（一）病史询问 1. 起病方式：急骤,多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染。如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病，脑肿瘤及结缔组织病等。 2.是否有无服毒，服药或接触有毒物质 。 3. 是否脑外伤。4. 既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史,这些疾病均可因为并发症而出现昏迷。5. 是否有化脓性中耳炎等五官科病史，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染而引起昏迷。6. 是否有伴随症状 昏迷伴发热，且发热在先，首先考虑颅内严重感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。其次考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热。昏迷伴抽搐：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、中毒性脑病；脑缺氧、脑水肿等。（二）体格检查,应全面体检有重点： 1. 皮肤黏膜有无感染、出血点、发绀、及色素沉着。有黄疸者考虑肝性昏迷，紫绀见于肺性脑病，严重缺氧所致的脑缺氧、脑水肿；有出血点，要考虑出血热等急性传染病或弥漫性血管内凝血，血液病；有色素沉着要考虑慢性肾上腺皮质功能减退 ；口唇樱桃红，见于一氧化碳中毒。  2. 注意生命体征情况：（1）体温：体温升高者提示有严重的全身感染，颅内感染、中枢性高热、中暑、甲状腺功能亢进危象、阿托品中毒等。体温过低：考虑低血糖，甲状腺功能减退危象，安眠药中毒等，但还要注意有无低血压或休克存在。（2）脉搏：脉搏缓慢者考虑存在心脏疾病或各种原因引起颅内压升高，**，***中毒等（3）呼吸：要注意患者呼吸频率、节律、呼吸深浅等，还要留心患者呼吸的气味。呼吸深大，考虑各种原因所致代谢性酸中毒，呼吸浅表见于肺功能不全，中枢神经损害，药物中毒；呼吸气体为水果味，考虑糖尿病酮症酸中毒；尿味，提示尿毒症；肝臭味见于肝昏迷；酒味见于酒精中毒等。呼吸节律改变考虑呼吸中枢受损，若桥脑出血。（4）血压：昏迷伴血压升高者，见于脑血管意外及颅内高压；昏迷伴低血压者见于各种原因所致休克，镇静药物中毒，甲减危象，低血糖，慢性肾上腺皮质功能减退等。（5）瞳孔：昏迷患者注意瞳孔大小，对光反映情况。昏迷伴双侧瞳孔缩小，考虑**类，**类，有机磷农药中毒或桥脑病变。昏迷伴双侧瞳孔散大，考虑颠茄类、酒精、***中毒，癫痫，低血糖状态或脑疝形成。一侧瞳孔进行性散大，光反射消失，提示脑疝形成。    3. 有无神经系统阳性体征，对昏迷患者应对神经系统进行详细检查，包括瞳孔、眼球位置，是否有震颤，压眶**时，肢体活动是否对称，各种神经反射如何等。如双眼凝视病灶对侧提示皮质受损；双眼凝视病灶同侧，提示桥脑损害。锥体束征阳性者，考虑脑血管意外，脑肿瘤等；脑膜**征阳性者，考虑颅内感染如流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等，或蛛网膜下腔出血、脑出血等。去大脑强直，提示脑干上段受损，去皮质强直，考虑有皮质广泛损害所致。
（三） 实验室检查
1. 必须辅助检查： 血、尿、粪便常规，血电解质，血气分析，肝功能，肾功能，血糖，心电图。
2. 根据病情选择：头颅CT，MRI，脑电图，腰穿测颅内压，脑脊液（常规、生化、细菌学培养），血培养，胸部X线等检查。
3. 怀疑中毒，进行呕吐物、血、尿毒物鉴定。
4. 怀疑内分泌疾病，选择做甲状腺功能、肾上腺皮质功能及垂体功能测定。
            　　


3.鉴别诊断
（一）临床上要与昏迷鉴别的情况有以下几种。  1.癔病：常见于强烈的精神**后，患者对外界**无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔对光反射灵敏，无神经系统阳性体征，而且暗示治疗有效。   2.晕厥：晕厥指大脑一过性供血不足，引起短暂的意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见。  3.闭锁综合征由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损，引起患者几乎全部运动功能丧失，患者不能言语，不能吞咽，不能活动，但意识清楚并能以睁闭眼或眼球的上，下活动与周围建立联系，多见于脑血管病引起的脑桥基底部病变。  4.木僵：见于神经分裂症患者，患者不言，不食，不动，对**无反应，极似昏迷。这类患者常见蜡样屈曲，执拗症和空气枕头等体征，或有兴奋躁动的病史。
            　　

（二）昏迷原因鉴别：诊断时要考虑是脑部疾病还是脑外疾病。
  1．脑部病变，要分清是局限性和弥漫性脑病病变
（1）局限性病变：幕上结构病变引起的昏迷多为天幕裂孔疝，慢性起病者见于颅内肿瘤，脑脓肿，脑寄生虫囊肿，慢性硬膜下血肿等，急性起病见于脑外伤所致硬膜外、内和颅内血肿，高血压脑出血，大面积脑梗等，其共同点：大多有神经系统的定位体征，易引起颅内压升高，脑疝形成。幕下结构主要是脑干和小脑。脑干病变引起昏迷常见原因为脑干出血和梗死，有较明显定位体征。小脑引起急性昏迷主要原因是小脑出血，无明显肢体瘫痪，有明显颅内压增高，易发生枕骨大孔疝。
（2）弥漫性病变：多见于颅内感染，广泛性脑挫裂伤；癫痫大发作后和脑部变性疾病。其特点是无局限性神经定位体征，常有颅内压升高，但一般不严重，发生脑疝机会少，常需做脑脊液检查来诊断。
  2．脑外疾病：昏迷主要因心、肺、肝、肾、内分泌、中毒、缺氧、水电解质和酸碱平衡紊乱所致，其特点：脑损害是弥漫性，多数无神经系统定位体征，不产生急性颅内高压症状，而表现出原发病症状和体征及实验室检查。
            　


4.急救原则与处理方法

(1).昏迷病人应尽快住院,查明原因，对因治疗。
(2).原因不明的先行积极对症治疗。
①保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸**应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。
②维持有效血循环，必要时给予强心、升压药物，纠正休克。
③颅压高者给予降颅压药物如20％甘露醇、速尿等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。
④预防或抗感染治疗。
⑤控制高血压及过高体温。
⑥止抽搐用安定等。
⑦纠正水、电解质紊乱，补充营养。
⑧给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。
⑨给予促醒药物，如醒脑静等。
⑩注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。