肌腱损伤的修复

王**学

肌腱损伤的修复

北京积水潭医院手外科 诸寅

    在手外科领域中，肌腱损伤问题占很大比重。根据积水潭医院手外科1992年、1993年两年统计，手部损伤，包括新鲜与陈旧性损伤，共3700多例，单纯肌腱损伤和合并肌腱损伤的病例占30%，因此，肌腱修复质量直接关系到手功能恢复程度，肌腱修复过程中，熟悉肌腱系统的功能解剖，了解肌腱损伤的创伤病理，熟练地掌握肌腱损伤的处理原则与操作技术，是获得肌腱修复术后较好疗效的基本条件。

    肌腱损伤在手外伤中约占开放性损伤病例的三分之一，肌腱损伤致伤原因一般为锐器伤和机器伤。肌腱损伤的修复分为一期直接修复和二期移植修复。

一、肌腱缝合方法

（一）Bunnell缝合方法

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Bunnell缝合方法                                 “8”字缝合法

    采用3-0的无创尼龙或涤纶线双植针，距肌腱断端6毫米处横穿入一针。将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后，反复四次。然后用同样的方法缝合断端另一端，将断端两端对合结扎缝线。此缝合方法缝接处抗张力较强。可用于鞘管内屈肌腱缝合。但由于缝合线反复穿插，易造成肌腱断端处血液循环不通畅，现多不采用。

(二) “8”字缝合法

    用3-0无创缝线距断端5毫米处进针，呈“8”字缝合两肌腱断端。此方法经常用于新鲜肌腱损伤的缝接，或直径相等移植肌腱的缝合。“8”字缝合简便，对腱断端创伤小，但抗张能力也较小。

（三）Kessler缝合法

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Kessler缝合法                               Kleinert缝合法

    Kessler缝合法或称改良法，是目前常采用的肌腱缝合方法之一。采用5-0无创缝合线于断端近端5毫米处，从腱一侧断端处进针，距断端5毫米处出针，再横行穿过肌腱，纵行进针从断端穿出。以同样方法，缝合对侧断端，两断端对合结扎缝线。此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗张力较强，且缝线作用为纵向。

    改良Kessler缝法，是在上述缝合方法基础上，在肌腱缝合处加一圈间断缝合，以加强缝合处的抗张能力，并使缝合处光滑、平整。

（四）Kleinert缝合法

    Kleinert缝合适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤缝合。采用3-0无创伤在断端上方5毫米处水平进针，对侧穿出，然后再斜行进针，并于断端穿出。再用一侧的针线在另一断端做同样形式的缝合。此缝合方法简便易行，抗拉力强，对肌腱断端血液循环影响小。

（五）Koch-Mason缝合法

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Koch-Mason缝合法                        津下（Tsuge)缝合法（套圈式）

    Koch-Mason缝合法略同于Kleinert缝合，所不同的是采用双针分别缝合肌腱远近端，在断腱间有两个缝接线，并间断缝合断端，以加强抗拉力，同时使其缝合处光滑、平整。

（六）津下（Tsuge)缝合法（套圈式）

    津下缝合法用3-0或5-0圈形肌腱缝合线，距断端约1厘米处横行穿一针。出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏长侧将针纵向穿入肌腱。并从断端引出，然后再穿入对侧断端，离断端1厘米处将针穿出，拉紧对合好断端后，将线的一端剪断。

（七）田岛（Tajima）缝合法

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田岛（Tajima）缝合法                    腱骨固定法

    田岛缝合法适用于粗的肌腱，即津下缝合法双套圈缝合，抗拉力较强。此缝合方法对断端肌腱血液循环干扰较少。

（八）腱骨固定法

    键骨固定法用于肌腱植腱固定术，用小骨刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱，再用细钢丝将肌腱断端做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨创面内，穿出的钢丝在植背侧用钮扣或纱布卷固定，拆线时剪断一侧钢丝，牵引出另一端即可。

（九）编入缝合法

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    编入缝合法适用于肌腱端侧缝合，包括一条与多条肌腱端侧缝合，一般在利用一条肌腱带动多条肌腱时采用。用11号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开，穿过肌腱裂隙缝合，再用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移位肌腱断端部分切除，用接受移位的肌腱包埋。

    单条肌腱端侧缝合法，常用于两直径不等的肌腱缝合。先将粗肌腱用11号刀做切口，将细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱的稍远端处与第一个切口成90度切开，再将肌腱远端穿入并缝合。如此穿抽缝合3至4次，于粗肌腱断端将肌腱牵引与其平行，断端修剪成鱼嘴状，包绕细肌腱，使肌腱位于粗肌腱中央部位。

二、肌腱缝合方法的选择

（一）肌腱缝合的要求

1.肌腱缝合后结合部有一定的抗张能力；

2.肌腱缝合部位要光滑，不留粗糙面；

3.缝合材料抗拉性能好，组织反应小；

4.缝合方法简便，实用，较少干扰肌腱内部血循环；

5.遵守无创操作，使用无创肌腱缝合针线，减少手术对肌腱的损伤。

（二）缝合方法选择

    伸肌腱多采用“8”字缝合方法；屈肌腱根据损伤的部位不同采取不同的方法，较常采用Kessler、Kleinert及Tsuge 等缝合法。

（三）肌腱缝合的材料

    肌腱缝合的材料要求拉伸性好，组织反应少，目前多选用3-0或5-0的尼龙单丝无创线缝合肌腱，有单针和双针与直针和弯针之分。

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四)肌腱损伤的处理原则

1.修复时机

    开放性损伤在损伤时间、损伤情况及技术条件允许时，均应一期修复肌腱。如不宜做一期修复或各种原因没有做一期修复，应争取在伤后一个月内做迟延一期修复。因为肌腱断裂后，腱端回缩，断腱的肌肉收缩，如若时间过长，即使肌腱没有缺损，也很难再直接缝合。肌腱长时间松弛废用，将发生变性、变细、发黄、脆软、回缩等使肌肉萎缩，这些变化在屈肌腱比伸肌腱更明显。如进行二期晚期修复，肌腱无法直接缝合，只能行肌腱移植修复术。

2.肌腱的缝合

    肌腱修复后妨碍功能效果的重要原因是肌腱粘连。粘连最多的部位是肌腱缝合处，为此不能不在肌腱缝合方法和应用材料上有所讲究。力求缝合方法简便、可靠，有一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位血管的狭窄。

3.局部的条件

    肌腱愈合所需营养主要是血液与滑液，所以修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内，或富于血液循环的松软组织床内，在这些部位愈合的质量高，粘连少。再缺血处如瘢痕覆盖部位、**硬韧的组织韧带、纤维鞘管壁、骨面等，不宜修复或进行肌腱移植。

4.腱鞘的处理

    具有完整壁层滑膜的鞘管，不仅不会妨碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连很好的屏障。因此，手指屈肌腱二屈内损伤时，较完整、具有壁层滑膜的鞘管不应切除，应予修复。破损严重，或滑膜已不存在的鞘管应切除。要考虑在适当的部位保留滑车，以利于修复后肌腱的功能恢复。

5.良好的骨支架

    良好的骨与关节是肌腱发挥功能的重要条件。新鲜肌腱损伤伴有骨折或关节脱位时，修复肌腱之前应先行骨折与骨关节复位，并给予稳妥固定。必要时应用可靠的内固定，然后再缝合肌腱。晚期肌腱修复时，如同时存在骨折不愈合，或关节不稳、畸形等，应首先解决骨与关节问题，然后再行肌腱修复。

6.术后正确可靠的制动

    肌腱修复手术后，需要良好的术后制动。制动的方法要正确。屈肌腱损伤石膏打在背侧，屈腕、屈掌指关节固定。伸肌腱损伤，石膏打在掌侧，掌、腕关节和掌指关节处于伸直位。

7.功能练习

    肌腱缝结后24-48小时，开始早期被动活动，可以促使新生胶原纤维形成纵向排列，促进愈合，减少粘连。功能练习应在严格的监督、指导下进行，避免发生肌腱缝结处断裂。

三、肌腱的愈合与粘连

（一）肌腱愈合过程

肌腱愈合过程分四期：

1. 纤维支架形成期（第一周）

    肌腱断端缝接后4-5天，腱断端组织内毛细血管增生，成纤维细胞增殖，间隙内被胶原样物质填充，形成半透明梭形肿块，构成纤维支架连接。此期主要活动以毛细血管和成纤维细胞增殖为主。

2. 纤维组织增生期（第二周）

    在纤维组织增生期断端间填充的胶原样组织由结缔组织替代，细胞排列紊乱，逐渐开始向腱细胞分化，向腱板集中。此期经结缔组织和胶原样物质的相互生长，肌腱断端间间隙完全由上述组织及不成熟的腱纤维连接，但不结实。

3. 肌腱塑形初期（第三周）

    肌腱连接后第3-4周，肌腱细胞分裂增殖，断端为结缔组织和肌腱胶原纤维替代，局部肿胀消退，连接较坚固，肌腱塑形开始。肌腱接触与周围组织开始互相分离，便于肌腱滑动。

4.肌腱塑形期（第4～12周）

    经结缔组织肌纤维连接后的肌断端，肌腱细胞排列规律，毛细血管增生减少。肌腱纤维呈轴形排列，结合部的连接更为紧密，此时愈合的肌腱可承受牵拉和张力。

（二）肌腱愈合机制

    长期以来认为肌腱缺乏自合能力。局部粘连是肌腱愈合的基本方式。近年来，许多研究证实肌腱修复过程中，不仅是腱外组织的长入，也有自肌腱断端组织长入的修复作用，两种机制同时存在，共同完成肌腱的修复过程。

1.肌腱外愈合

    肌腱损伤后，肌腱创面附近的组织、滑膜、鞘管、腱周组织等毛细血管增生。断端间隙由肉芽组织充填，侵入的毛细血管将成纤维细胞带入创面内，并在肌腱内积存胶原。早期形成的胶原方向与修复的肌腱纤维长轴垂直。2-3周后胶原受张力的影响，重新排列。其方向平行于肌腱长轴。此时断端间积存的胶原量，可提供足够张力强度，肌腱能承受牵拉张力，不受限制的活动，但活动应在6周后进行。肌腱组织愈合，至塑形成熟，需数月之久。

2.肌腱内愈合

    肌腱断端除了腱外组织修复外，肌腱本身的腱外膜，腱内膜也参与修复过程。创伤可以激发腱外膜和内膜成纤维细胞的活性，促进其分裂、增殖。肌腱缝接后3-4天，细胞的增殖活动开始。第2-3周是最为明显的。肌腱本身的修复作用速度慢，时间长。

（三）影响肌腱愈合的因素

1.制动的因素

    肌腱缝合的早期为毛细血管和成纤维细胞增殖活跃，很快在断端处合成新胶原。但肌腱缝接后制动，使得粘连覆盖创面，细胞增殖活动迟缓。有控制的早期活动，可促进肌腱缝合处细胞的增殖活动，减少周围组织粘连，肌腱愈合质量好，表面光滑，并与鞘管保持间隙。

2.创伤的影响

    肌腱缝合处粘连与肌腱表面结构完整性受到破坏有关。与肌腱有关的结构损伤，如腱轴等均可造成局部组织缺血，使自身修复能力下降。不适当的手术操作，如切除鞘管、损伤滑膜鞘，以及切除指前屈肌腱时造成腱纽的损伤，均可直接影响肌腱的营养，对肌腱的愈合产生不良的影响。

（四）肌腱粘连。

    肌腱修复后很难避免与周围组织发生粘连。一旦发生粘连，轻则影响肌腱的滑动，重则使肌腱修复手术失败。据文献报道，肌腱断端缝合后，肌腱松解率为30%。缝合后有控制的进行早期活动，松解率为14-17%。游离肌腱移植的松解率为40%。北京积水潭医院肌腱修复术后松解情况为：有控制的早期活动松解率为15%，游离肌腱移植肌腱松解率为30%，屈趾肌腱断端缝合术后松解率为23%。

1.肌腱粘连的原因

（1）任何原因损伤肌腱，甚至肌腱上的针孔，也会发生粘连；

（2）肌腱缝合部位位于**的骨面或缺血性组织中容易发生粘连；

（3）肌腱缝合方法不当影响腱端血循环及愈合是粘连的重要原因；

（4）不注意无创操作，切口选择不当，肌腱暴露时间过长等也是形成粘连的重要因素。

2.肌腱粘连的预防

（1）合理的肌腱手术切口设计。应避免与肌腱的纵轴重叠或平行，以免其切口瘢痕与肌腱形成纵形粘连。切口垂直或斜形越过肌腱，切口与肌腱间只有点的接触，粘连机会减少且范围也可以明显减少。

（2）肌腱缝接部位应置于血循环良好的组织中，尽量避免与缺血性组织接触。如不能避免时，可适当切除部分鞘管或韧带，开拓肌腱通路，改善肌腱营养条件。肌腱瘢痕需彻底清除，必要时预先改善皮肤覆盖条件。

（3）肌腱手术遵守无创操作原则。腱端缝合要光滑，保护腱轴组织，术中保护肌腱的湿润。避免肌腱在空气中热光源下暴露过久，使肌腱表面干燥。

（4）肌腱修复术后避免发生血肿及感染。

（5）利用支具有控制地早期功能练习是减少肌腱粘连的有效措施。

（6）使用可吸收医用膜物理隔离或药物等措施尝试减少粘连。

h****0

学习了，如果是扭伤伤到肌腱可以自愈吗

h****1

再复习复习吧