急性STEMI溶栓治疗的再认识

w****y

急性STEMI溶栓治疗的再认识

哈尔滨医科大学附属第一医院作者：李佳　文章号：W061865

关键字：急性心肌梗死 溶栓治疗 认识

在我国，急性心肌梗死的年发病率逐年增高，并且发病呈现年轻化的趋势，每年有超过100万人死于心肌梗死及其并发症。急性心肌梗死发病后如果得不到及时救治，死亡率极高。对于急性STEMI首要救治手段为采用药物溶栓或PCI的方式使闭塞血管尽早开通，恢复梗死区心肌的血液灌注。早期再灌注治疗是降低急性STEMI患者死亡率、改善预后的关键。

近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院有限，治疗费用昂贵、患者对有创治疗的抵触等原因使得PCI当前尚难以普遍应用。药物溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓［1-5］。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓治疗的血管开通率和安全性。

虽然溶栓有其特殊优势，但国内对其还不够重视，规范治疗十分迫切。因此，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织国内专家起草了《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》，目的在于推进我国急性STEMI诊疗规范化进程，帮助临床心血管内科医生特别是基层医院的医生正确掌握STEMI的溶栓方法，从而能够挽救更多的生命。

1、溶栓的优越性

PCI对于STEMI治疗是有效的，但它并不能在所有的医院中进行，而且PCI的准备时间相对较长，人员和设备要求较高，不可能立即进行，易延误治疗时间，且费用昂贵，溶栓治疗简单易行、价格便宜，可及时快速进行，因此，溶栓至今仍是世界上广泛应用的再灌注治疗手段。

溶栓是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。目前广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。急性心肌梗死的溶栓治疗始于上世纪50年代，于80年代以后明显发展起来。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降，证据表明溶栓用于ST段抬高或新出现的束支阻滞的AMI患者，30天内的死亡率约可下降30%［6-7］。虽然，近年来PCI技术的快速发展使溶拴在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓仍有其明显优势。

对于STEMI患者有效的再灌注治疗是大大降低急性期死亡率的重要手段。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并且能进行24hPCI的医院积极开展直接PCI。但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60～110min（与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），PCI的优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗接触90min内进行球囊扩张［8-9］。然而在临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。有调查显示，北京STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%［10］。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。

STEMI治疗获益主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。许多国内外研究表明，尽早进行溶栓治疗，可以提高溶栓效率。2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出：在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大。特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致PCI获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择［11］。而且新型溶栓药物的研发进一步提高了血管开通率和安全性。

2、结合我国国情看溶栓的必要性

目前国内对溶栓不够重视。在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗[12]。GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[3]。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。可见国内再灌注治疗的比例很低，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注治疗。基层医院对于STEMI的规范性再灌注治疗更是迫切，由于经济以及技术条件等制约，基层医院更多采用溶栓以实现再灌注，因此有必要在我国积极推进规范的溶栓，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。

溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，溶栓具有重要地位。特别是对于经济不发达地区、由于各种原因无法及时接受直接介入、理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓仍然是很好的选择。

3、溶栓药物的选择

AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），把血栓中的纤维蛋白分解为可溶性产物，使血栓溶解，阻塞的冠状动脉再通。临床上现有三代溶栓药物。第一代代表药物尿激酶和链激酶，不具有纤维蛋白选择性，可影响全身的纤溶系统，链激酶具有抗原性，可产生过敏反应，不能重复使用，但该类药物价格低廉，尤其是尿激酶仍是我国目前常用的溶栓药物。第二代药物具有纤维蛋白选择性，对全身的纤溶系统影响小，出血风险降低，开通率高于一代药物，无抗原性，但半衰期短，必须连续静脉给药，用药方法较复杂。代表药物组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）。第三代药物包括替奈普酶（Tenecteplase，TNK-tPA）、瑞替普酶（Reteplase，r-PA）等，该类药物纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期长、适合弹丸式静脉推注给药，药物剂量和不良反应均减少，使用方法简单、快速，药物配制和使用错误发生率低，可实现院前静脉溶栓，疗效与t-PA相当，开通血管更为迅速(表1)。由于第三代溶栓药物疗效更好、更安全、更易应用，相信在临床上会得到更广泛的应用。

调查显示我国目前溶栓的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%[13]。因此在溶栓药物的选择上需要进一步规范。

表1主要溶栓药物特征的比较

项目尿激酶

UK链激酶

SK阿替普酶

rt-PA瑞替普酶

r-PA替奈普酶

TNK-tPA

剂量150万U150万U100mg/90min10MU×2次30～50mg

（30min）（30～60min）（根据体重）每次＞2min（根据体重）a

负荷剂量无需无需需弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注

抗原性及过敏反应无有无无无

全身纤维蛋白原消耗明显明显轻度中度极小

90min血管开通率（%）b 5350＞80＞8075

TIMI 3级血流（%）2832546063

注：a体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg；b不同临床试验中不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同

r-PA是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物，是野生型组织纤溶酶原激活剂的t-PA的单链非糖基缺失变异体，只含有t-PA的K2区和P区，而F区、E区、K1区缺失，K2区的存在使r-PA保存了t-PA的纤维蛋白选择性，缺失E区则无与纤维蛋白的亲和力，导致半衰期延长（18min），比野生型t-PA长3倍，溶栓作用强5.3倍，血浆清除率低4.3倍[14]。与其他溶栓药物比较，r-PA起效快、给药方便、不需因体重而调整剂量、更快达到再灌注、出血危险更小。

国内外临床研究均显示r-PA与t-PA相比，增加了早期梗死相关冠状动脉再通率，且临床使用疗效及安全性总体相当[15-17]。

4、提倡院前溶栓

STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。“时间就是心肌，时间就是生命”，对于急性STEMI患者应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。指南强调应建立心肌梗死救治的绿色通道，力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90 min)。不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。

流行病学调查发现，STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I ,A)。而且，对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。研究显示救护车到达患者所在地后的31分钟左右即可进行溶栓，而救护车到医院后进行溶栓治疗的平均时间为63分钟，较前者溶栓延迟32分钟，患者死亡数增高17%[18-19]。因此，有条件时可在救护车上开始溶栓(IIa，A)。第一代和第二代溶栓药物应用需要静脉滴注，相对来说用法较复杂，而第三代溶栓药物只需弹丸注射，方法简单，因此可实现院前溶栓。

但院前溶栓需要具备以下条件：急救车上有内科医生;良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员;有能负责远程医疗指挥的医生。目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓多是在医院内进行，因此对于我国来说，实现院前溶栓仍任重道远。

5、加强宣教

大力开展有关STEMI的公众教育，使公众了解STEMI的发病特点，从而使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早救治，避免就诊延误。另外，在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署溶栓或介入同意书时的犹豫和延误。

虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是急性STEMI患者治疗的重要方法，尤其在我国这样一个经济和医疗水平发展不均衡的情况下，选择恰当的适应证，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值。溶栓药物种类较多，应首选纤维蛋白特异性的溶栓药物，特别是选择性更高、开通速度更快、使用方法简单、不良反应少的第三代溶栓药物。广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者应在临床实践中根据具体情况恰当选择适应证，科学溶栓。

参考文献：
略

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

踏**痕

对于急性STEMI溶栓治疗又有了新的认识了，谢谢楼主分享！！！

l****5

基层医院没有PCI，溶栓还是针对心肌梗塞最有效的办法