磺脲类药物再认识

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磺脲类药物再认识
                 中南大学湘雅二附院 作者：廖二元　
               
            磺脲类药物是一类优秀的口服降糖药,其临床应用已有60年历史。尽管现在出现了不少新型口服降糖药,但磺脲类药物仍然是治疗2型糖尿病的主流药物。针对2型糖尿病的基本致病环节－胰岛素分泌缺陷，国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病学会(ADA)以及英国**临床规范研究所(NICE)均推荐,将磺脲类药物作为大多数2型糖尿病患者的一线治疗用药。
                1.控制血糖和降低HbA1c的作用
               
            尽管目前认为胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要发病因素之一,但越来越多的证据表明,胰岛B细胞功能丧失触发血浆葡萄糖水平异常升高,引起糖耐量受损并最终导致临床糖尿病。事实上,早在糖尿病前期就已出现胰岛素释放缺陷,当诊断为2型糖尿病时,B细胞功能已降低50%～60%。磺脲类药物对于B细胞功能尚存的糖尿病患者具有极佳的降糖效果。
                 磺脲类药物与饮食治疗、二甲双胍和胰岛素控制血糖作用的比较
                  UKPDS 49中超重病人取得HbA1c＜7%的百分比  
                  治疗方法   3年后(%)   6年后(%)  9年后(%)
                  饮食控制    23          12        11
                  胰岛素        34          37        24＊
                  磺脲类        45          28        21＊
                  二甲双胍    44          34        13
            ＊和二甲双胍及饮食控制相比，具有统计学的显著性差异 (P<0.001)
                2.对低血糖反应的认识
               
            第一代磺脲类药物如氯磺丙脲、甲磺丁脲等由于用量大、和受体结合紧密等造成较高的低血糖发生率。现在临床上应用格列美脲（万苏平），其促泌作用呈葡萄糖浓度依赖效应，有利于减少低血糖事件的发生。只要遵循自小剂量开始应用，谨慎调整剂量，发生低血糖等事件的几率非常小。
                3.对心血管系统的影响
                一些磺脲类比其他磺脲类对胰腺KATP通道有更高的选择性。KATP通道是磺脲类受体(SUR2A and
            SUR1)和钾通道(Kir6.2)的复合体，在葡萄糖介导的胰腺B细胞分泌胰岛素中起到关键的作用。
               
            与格列苯脲相比，格列美脲对胰腺外ATP依赖的K通道影响较小。Klepzig和他的同事在球囊血管成型术中冠状动脉完全闭塞阶段进行了双盲、安慰剂对照的研究，以评价格列美脲和格列苯脲对缺血预适应现象（IP—一种心脏保护自我免受致死性的机制）。Klepzig的研究中，在总血管闭塞中，安慰剂组的平均ST段移位减少了35%，格列美脲组有类似的改变（34%），提示缺血预适应现象没有受到影响。格列苯脲组对ST段移位几乎没有影响。研究者认为，格列美脲保持了缺血预适应现象，而格列苯脲可能阻断了这种现象。
                4.患者的顺应性  
               
            提高2型糖尿病患者的顺应性，有着非常重要的意义。因为：2型糖尿病患者病程长，其并发症与血糖控制密切相关，而且慢性并发症发生是逐渐的，易被忽略。常见的影响病人坚持治疗的因素有：治疗费用、药物低血糖反应、血糖降低的满意度、副作用的严重度和频率、给药的方式和频率。
               
            从近年新药物的发展看2型糖尿病治疗趋势，格列美脲（万苏平）、瑞易宁、格列酮类、达美康缓释剂、格华止缓释剂等也可以看出这种趋势，就是倾向于一天一次的用药，提高顺应性。格列美脲也是IDF于2005年用药指南中明确推荐的一线用药，尤其是对于非肥胖的2型糖尿病患者。
                5.磺脲类药物联合用药
               
UKPDS等研究显示，传统的单剂治疗难以满意控制2型糖尿病患者的血糖水平，这为格列美脲（万苏平）与其他降糖药的联合应用提供了依据。
               
            格列美脲可以和噻唑烷二酮类、双胍类、胰岛素等合用。对于需要胰岛素治疗的患者，联用格列美脲可减少胰岛素用量，同时降低体重增加、严重低血糖等不良反应的发生率。格列美脲也是目前唯一被FDA批准的可与胰岛素联用的磺脲类药物。
               
            尽管近年出现了诸多新的治疗理念，磺脲类仍然是最为有效的药物降糖选择。随着新一代药物格列美脲（万苏平）的出现，其极低的低血糖反应发生率，一天一次服用，和可以广被接受的价格，相信其临床应用会更加广泛。