卒中后高血糖与缺血性脑卒中

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卒中后高血糖与缺血性脑卒中

江西省人民医院作者：杨赟　文章号：W060274

【关键词】　卒中后高血糖，缺血性卒中

【摘要】　２０～４０%的脑卒中患者，无论其此前是否诊断为糖尿病，均可在卒中发生后出现高血糖，称为卒中后高血糖（post stroke hyperglycemia，ＰＳＨ）。ＰＳＨ是脑卒中预后的一个重要预测因子，ＰＳＨ能预测脑卒中患者的死亡风险及神经功能恢复情况。

在缺血性脑卒中的发生发展过程中，糖尿病是公认的***危险因素。然而，越来越多的临床研究发现有２０～４０%的脑卒中患者，无论其此前是否诊断为糖尿病都可在卒中后出现高血糖，称卒中后高血糖（post stroke hyperglycemia，ＰＳＨ）。ＰＳＨ是机体处于应激状态时重要的临床表现。ＰＳＨ是否仅为简单的反应脑卒中患者缺血性脑损害严重程度的标志物，是否在缺血性脑卒中中还发挥其他更为重要的作用？对此各国学者产生了浓厚的兴趣，并进行了多方面的研究。

1 ＰＳＨ的血糖水平对脑卒中预后的影响

２００１年有一项meta分析引起了世界医学界的关注。此项研究收录了发表的３２篇文献，旨在研究ＰＳＨ与脑卒中预后的关系。变量之一（ＰＳＨ值）用入院血糖测定值表示，另一变量（脑卒中预后）用未经调整的住院或３０ｄ死亡率的相对风险表示。其结论最终为：非糖尿病脑卒中出现ＰＳＨ患者的死亡风险是无ＰＳＨ患者的３．３倍。除此以外，大量前瞻性研究及病例对照研究都证实ＰＳＨ是脑卒中预后的重要预测因子。ＰＳＨ能预测脑卒中患者的死亡风险及神经功能恢复情况。ＰＳＨ与脑卒中预后的相关性得到许多研究的证实，人们试图对此相关性做出进一步解释。

1.1ＰＳＨ可能对缺血脑组织有直接毒性作用

缺血脑组织通过无氧酵解产生大量乳酸，造成细胞内酸中毒。进而增加脂质过氧化和自由基形成、细胞内钙超载，损害线粒体功能，促进并加剧缺血脑损伤。这些神经病理过程在缺血半暗带表现得尤为突出。在动物模型中观察到ＰＳＨ促进了缺血半暗带的细胞内酸中毒，较之胰岛素喂饲的正常血糖动物有更大的梗死灶。因此ＰＳＨ可促使缺血半暗带内的神经细胞进入梗死机制。

1.2ＰＳＨ患者存在相对胰岛素缺乏

这就使得外周葡萄糖摄取减少（而脑组织内糖含量增加），游离脂肪酸含量增加。游离脂肪酸可损害内皮依赖性血管舒张功能，造成更大面积的缺血。

1.3ＰＳＨ造成血管内皮功能异常发生

ＰＳＨ的患者小的颅内血管及颅外大血管，病变的发生率明显高于无ＰＳＨ患者，对缺血性脑卒中的代偿能力下降。这也是ＰＳＨ患者预后不佳的一个重要机制。

1.4ＰＳＨ可能破坏血脑屏障，更易于发展为出血性脑梗塞，使得脑卒中预后不良。

一项研究纳入138例缺血性脑卒中患者，予以ｒｔＰＡ静脉输注。结果发现入院血清葡萄糖水平与出血性脑梗塞的发生呈正相关。当血糖水平高于8.4mmol／Ｌ时，发生出血性脑梗塞的风险增加尤为明显。

值得注意的是，在Capes等的meta分析中，合并糖尿病的脑卒中患者出现ＰＳＨ死亡风险并没有增加。这可能与下列原因有关：

（１）纳入此项研究的糖尿病患者为数不多，故其结论尚需更大患者人群研究加以证实或推翻。

（２）此项研究中应激高血糖的界定值较低，不易于区分糖尿病患者的应激高血糖或非应激高血糖。

（３）已确诊糖尿病患者在发病前就已接受规律降糖治疗，可减少脑卒中的风险。因此，对于合并糖尿病的脑卒中患者出现ＰＳＨ的死亡风险还需要更多研究来明确。

2 ＰＳＨ的动态血糖水平对脑卒中预后的影响

虽然许多研究都证实了ＰＳＨ对脑卒中预后的影响，但这一影响是否***于糖尿病或最初脑卒中严重程度，各家意见不一。并且，相关大型临床实验亦均集中于单点血糖研究。２００２年，Barid等于２５例前循环脑卒中患者观察了动态血糖变化对脑卒中的影响。研究分别测定ＨｂＡ１Ｃ、入院血糖、平均末梢血糖（入院后７２ｈ内每４ｈ测定一次，取平均值）、平均ＣＧＭＳ血糖（入院后７２ｈ内每５ｍｉｎ测定一次，取平均值）。并对患者在入院时及入院后行头颅ＭＲＩ＋ＤＷＩ的动态摄片。ＨｂＡ１Ｃ及入院时的头颅ＭＲＩ＋ＤＷＩ分别代表糖尿病及最初梗死面积，入院血糖、平均末梢血糖、平均ＣＧＭＳ血糖分别代表各种血糖。其多元回归分析，结论为：动态血糖影响脑卒中的进展及预后，平均末梢血糖及平均ＣＧＭＳ血糖存在很好的相关性，均可以替代动态血糖数值。ＨｂＡ１Ｃ及入院时最初梗死面积与最终梗死面积无相关性。即糖尿病或最初梗死面积对最终梗死面积无明显影响。此项研究并未看到预计的入院血糖与脑卒中预后的良好相关性。这一结论在一些小样本研究中也有获得，可能反映了统计学的２类误差。事实上，简单地以入院血糖作为ＰＳＨ值是有失妥当的，因为脑卒中是一动态发展的过程，无论哪一时间点都不能代替一个时间面。有证据显示，大部分缺血性损伤都是一个持续发展的动态过程，在发病第３～５天梗死灶面积最大，此后梗死面积又逐渐减小。脑卒中后动态血糖水平与最终梗死面积明显相关，这一发现提示梗死面积的动态变化不仅仅与颅内水肿相关，动态血糖水平在此病理过程中亦发挥了重要作用。

脑卒中进程中，ＰＳＨ的动态变化表现为：卒中后的６～１２ｈ内，血糖有一个早期轻度升高，接下来的２４～４０ｈ内，血糖曲线上表现为稳定的平台期。The Ｇlucose Insulin in Acute Stroke Trial(GIST)研究发现继而再出现血糖的下降。在卒中后的第一个星期，血糖迅速下降。许多患者在卒中后的至少８８小时内都一直为高血糖水平。除外早期ＰＳＨ，ＣＧＭＳ还记录到了卒中后晚期高血糖，故而规律降血糖治疗至少应持续到卒中后７２小时以上。糖尿病和非糖尿病患者的ＰＳＨ时间分布曲线是不甚相同的，因此对两者应制定不同的治疗策略。

3 ＰＳＨ的决定因素

没有证据证明基线卒中严重程度和梗死面积与早期和晚期ＰＳＨ相关。这提示ＰＳＨ并非仅仅是脑卒中患者缺血性脑损害严重程度的标志物。其他如入院前降血糖治疗中断，无效的治疗方案，早期肠内营养以及卒中并发症（如肺炎等）都可以增强和延长应激反应，从而造成ＰＳＨ升高。因此，临床还需要从以上方面进行相关干预，尽可能降低ＰＳＨ。

4 ＰＳＨ的数值界定及危险分层

卒中急性期ＰＳＨ的界定标准尚不统一。Capes等在应激性高血糖与卒中后预后的荟萃分析中发现，在排除了既往糖尿病病史后，多数研究者将卒中ＰＳＨ定义为空腹血浆血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）＞6.1mmol／Ｌ，但需要于出院后３个月内通过口服葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）重新评价卒中患者是否存在糖代谢异常，以界定既往的入院高血糖是应激性高血糖抑或是已经存在的糖代谢异常。可以根据入院血糖水平对非糖尿病患者进行危险分层，识别持续ＰＳＨ患者，对后续治疗起到指导作用。而糖尿病患者的入院血糖水平对预后没有提示意义。对糖尿病患者，研究发现，单点血糖在评估高血糖对卒中预后的影响方面的价值远不及动态血糖谱。

5 ＰＳＨ的处理

5.1 一项研究发现，在脑卒中早期，５０%的非糖尿病患者及１００%的糖尿病患者均为ＰＳＨ，因此ＰＳＨ的处理应当在卒中发生即开始。晚期高血糖（卒中发生４８ｈ后的高血糖）发生于７８%的糖尿病患者和２７%的非糖尿病患者。因此规律降血糖治疗至少应持续到卒中后７２ｈ以上。

5.2 欧洲卒中组织有关缺血性卒中和ＴＩＡ的治疗指南指出，当血糖＞１０ｍｍｏｌ／Ｌ时，建议给予静脉胰岛素治疗。英国皇家医师协会卒中指南制定小组一致认为，当卒中患者血糖＞１０ｍｍｏｌ／Ｌ时应当给予及时处理。首选胰岛素治疗，可以通过静脉使用胰岛素和葡萄糖实现，认为应将急性卒中患者的血糖控制在４～１１ｍｍｏｌ／Ｌ。

5.3 美国糖尿病学会认为，对所有住院高血糖的（包括卒中）非重症患者，均应使空腹血糖＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，随机血糖＜１０．０～１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ；对重症患者应积

极进行胰岛素治疗使血糖＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，并且尽量接近６．１ｍｍｏｌ／Ｌ。而美国心脏／卒中协会成人缺血性卒中早期处理指南认为，卒中后最初２４ｈ内持续性高血糖＞７．８～１０．３ｍｍｏｌ／Ｌ即应该开始胰岛素治疗。

5.4 欧洲和美国的卒中协会对于ＰＳＨ进行胰岛素治疗的界定值分别为＞１０和＞１６．６ｍｍｏｌ／Ｌ。但是有研究发现按照这一界定值，８１%的患者血糖不能得到控制，仍处于ＰＳＨ范畴。持续的高血糖（≥７ｍｍｏｌ／Ｌ）可促进梗死灶面积扩大，提示预后不良。种种迹象表明进行胰岛素治疗的ＰＳＨ界定值需要大大降低。另一项研究认为，糖尿病及非糖尿病患者应制定不同的治疗目标。

   总之，ＰＳＨ对脑卒中的预后有重要影响，越来越多的学者关注并继续研究ＰＳＨ。虽然在此领域已经取得可喜的成绩，但仍有很多问题有待进一步探索。或许纳入更多患者人群的随机双盲对照研究将为认识ＰＳＨ开辟新的路径。

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

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