急性阑尾炎？(答案见３０楼）

想**拟

性别：女
年龄：47岁
经带胎产史：14岁 7天/28~30天  已结扎，G2P2.
主诉：腹痛腹胀，畏寒3天，腹泻1次于8月24日8:05来诊。
现病史：患者3天前无明显诱因出现腹痛，腹胀，每天解大便1次，为稀便，有时候感畏寒，没有量体温，到家附近诊所就诊，诊断急性胃肠炎，给予阿莫西林等药口服，症状未缓解，腹胀加剧，饮水都感觉腹胀，行走时右下腹牵涉痛。患者来诊时第一句话就说解不出大便，腹胀厉害，我心想这个1支开塞露就搞定，问其今天有没解大便，患者说解了少量稀便，无粘液。发病来饮食欠佳，小便正常，无尿急、尿频。
既往史：尿路感染史
药物过敏史：无
体格检查：T37.0     BP100/80mmhg 精神不佳，步入诊室，体形肥胖，脸色苍白，嘴唇轻度紫绀，对答切题，自动**，双眼睑及全身皮肤无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺（—）腹部未见肠性及蠕动波，剑突下和下腹部膨隆，右下腹麦氏点压痛（++）反跳痛，下腹部叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，2次/分。余（—)
辅助检查：尿常规：正常　
初步诊断：急性阑尾炎？
处理：
        1）左氧氟沙星0.3*2甁
　　　　　　　　sig    ivgtt   qd
         
        ２）  5%GNS500
          头孢曲松钠3.0
        ３）  5%GNS500
　　　　　１０％ＫＣＬ
　　　　　ＶＩＴＣ２．０
          4)5%GNS250
             庆大16万U
                         sig    ivgtt     qd
　　　安乃近　２ml    im    st
　　
诊疗过程：患者来诊时说感觉冷，想穿2件衣服，我亲自给她量体温，37.0，患者精神不好，输液真怕她输液反应，静滴第二组液体不到100ML时，患者说好冷，我把她扶到床上，量体温时找被子给她盖，T38.2，嘴唇发紫，四肢冰凉，无全身及双手发抖，无胸闷、气喘，排除输液反应和过敏，考虑炎症所致发热。怕体温继续升高，给予安乃近肌注。因为患者腹胀明显，始终不敢用654—2。
讨论内容：该患者的诊断、鉴别症状？进一步检查？
患者下午3:30到市医院进一步检查，已有结果，3天后公布答案。

医*说

1急性阑尾炎伴穿孔；腹痛腹胀害冷四肢冰凉行走时，右下腹牵涉痛右下腹麦氏点压痛（++）反跳痛，下腹部叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱。
2不全肠梗阻；腹胀剑突下和下腹部膨隆。
3月经正常吗

就***人

这样的患者你也敢留？

涛**涛

有无腹肌紧张

邦**特

既然怀疑阑尾炎，为何不作血常规，B超（妇科、右下腹）。

涛**涛

妇产科急腹症
（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血**右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有**出血。病人继腹痛后有会阴和**部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见**内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

　　（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发***痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

　　（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。

　　（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见**有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
外科急腹症
1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

　　（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

　　（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

　　（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外**、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

d****8

注意急性胰腺炎，完善相关检查。。。

z****8

注意是否有右侧输尿管结石，盆腔积水，

绿**涯

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想**拟

回复 9# 绿漫天涯
不好意思，忘了写月经史，该患者末次月经为８月１７日。

流***芒

1,47岁女性，生育期，腹痛腹胀，畏寒3天，腹泻1次
2，BP100/80mmhg ,脉压减小。精神不佳,脸色苍白，嘴唇轻度紫绀，剑突下和下腹部膨隆，右下腹麦氏点压痛（++）反跳痛，下腹部叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，2次/分。末次月经为8月17日。
初步考虑：腹腔内出血？失血性休克？迟发型肝破裂（询问有没有乙肝病史及腹部创伤史）？卵巢滤泡破裂？
1.辅助检查。腹部B超，血常规2.诊断性腹穿
期待楼主结果

想**拟

回复 4# 涛哥哥涛
无腹肌紧张。

k****k

患者诊断：卵巢黄体破裂？子宫外孕？不完全性肠梗阻？阑尾炎（昨天忘写了，今天补上）？

诊断依据：脸色苍白，嘴唇轻度紫绀，右下腹麦氏点压痛（++）反跳痛，下腹部叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，2次/分。输液过程中口唇发紫，四肢冰凉应该是病情加重的表现（失血性休克？）。

进一步检查：血尿常规 后穹穿刺 腹部B超

看患者的表现恐怕得手术了

飞**玉

肠结核也不除外

h****5

初步诊断：1.不全性麻痹性肠梗阻 2.阑尾炎并穿孔（阑尾周围脓肿？）
诊断依据：1.腹痛腹胀，畏寒3天，腹泻1次。饮食欠佳，小便正常。2.T37.0     BP100/80mmhg  剑突下和下腹部膨隆，右下腹麦氏点压痛（++）反跳痛，下腹部叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，2次/分。3.尿常规正常。
鉴别诊断：1.中毒性肠炎 2.右侧输尿管结石 3.盆腔炎 4.胃肠型感冒
诊疗计划：1.禁食，胃肠减压 2补充水电解质 3加强抗炎 4完善检查（血常规，电解质，B超，腹部立位片）5.明确诊断后进一步治疗。

绿**涯

回复  绿漫天涯
不好意思，忘了写月经史，该患者末次月经为８月１７日。
想__拟 发表于 2011-8-24 20:52

                               
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既然末次月经为８月１７日，可排除宫外孕及卵巢黄体破裂，因卵巢黄体破裂发生月经中期或后期，关注结果。

独*

初步诊断；
1：不完全性肠梗阻？
2：阑尾炎？

y****7

首先考虑阑尾炎。如把脉像舌像写出来就好办事多了

河****龙

1阑尾炎破裂2不完全性肠梗阻3泌尿道结石

c****4

搞怎么复杂干嘛，阑尾炎

快****使

1.急性阑尾炎-穿孔？
2.肠梗阻
3.输尿管结石

随*生

阑尾炎在医院是外科急腹症，重的内科不要随便给看。出事吃不了兜着走

x****o

1：不完全性肠梗阻？
2：阑尾炎？
3:卵巢黄体破裂？

梦****拉

楼主在用药时应该考虑药物配伍后对肝脏肾脏的损害，左氧氟沙星和庆大霉素同时使用，会加重肾脏功能的损害。

p****h

1.急性化脓性阑尾炎、阑尾穿孔。
2.局限性腹膜炎。
3.麻痹性肠梗阻（不全性）。
4.中毒性休克。
鉴别诊断：阑尾炎十大鉴别诊断逐一排除。

进一步检查：血常规，腹部彩超，腹透。
处理：剖腹探查。

雷**洁

患者的临床表现，体征，再加上最后一次月经是8月17日，基本可以排除异位妊娠的可能，很符合的诊断是：1，急性化脓性阑尾炎，2，局限性腹膜炎，3上消化道穿孔。4，感染性休克。为了明确诊断需急查，血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能，急查腹部彩超。患者需及时转入上级医院，进行及时的治疗和确诊，不应该留在诊所里面，此病人是外科急腹症，需要剖腹探查的。楼主给的抗菌素有点过度连用，会加重患者肝肾功能的，而且考虑外科急腹症，应该运用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑等。

常**静

回复 9# 绿漫天涯


    经带胎产史：14岁 7天/28~30天  已结扎，G2P2

g****o

同意25楼观点

l****g

静观结果，多谢分享！

想**拟

输液结束后，我叫患者禁食，到三甲医院进一步检查血常规，阑尾彩超，腹部X平片，明确诊断。
下午3：20  血常规：WBC19.8X10~9/L　Ｎ94
彩超诊断：急性阑尾炎     阑尾长6.5cm      直径2.2cm(正常阑尾长5~8 cm   直径0.8~1.0cm)
这两项结果出来，术前准备了。

老师说术中见阑尾坏疽，已经穿孔，脓液被网膜包裹住了，还是局限性腹膜炎，今天未术后第3天引流管还未拔掉，准备明日拔管，患者一般情况良好。
腹胀是麻痹性肠梗阻（不全性）引起。
爱友们很厉害!都让你们答全了.