一例78岁脑出血的微创治疗

s***w

　　吴某,男性，78岁，入院时，意识呈深昏迷，GOS评分3分，瞳孔等大，等圆，光反射消失。
　　入院诊断：左枕顶叶出血，破入脑室，（出血量约100ml）。
　　考虑开颅手术，病人年龄大，高血压病史15年，10年前行贲门癌根治术，营养不良，无法耐受手术，考虑家属是本院职工，决定行微创手术，CT如下，5天后病人清醒。
　　大家看看，这样处理是否妥当，还有更好的处理办法，讨论学习，共同提高。

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函**人

1、就该患者而言，高龄，78岁，贲门癌根治术后，营养不良，意识深昏迷，出血量约100ml，又破入脑室，可以说病情危重，即使手术顺利，手术后治疗和预后也很难预料，此患者能够处理得如此好，值得学习；
2、我们也常常遇到此类患者，一般向家属讲明病情危重，预后可能较差，花费较大，甚至人财两空，多数患者家属放弃手术治疗，要求药物维持治疗；对于部分要求积极治疗的患者，我们一般向家属讲明治疗方法如下：（1）按医学常规需开颅清除血肿，挽救生命。优点：血肿清除彻底，减压充分。缺点：需全麻，创伤大，时间长，患者耐受困难，容易发生意外。（2）微创手术治疗：优点：局麻，创伤小，时间短。缺点：血肿只能部分清除，减压不充分，手术后需多次用尿激酶，溶解引流血肿等。建议患者家属选择，一般都选择微创，再签个字，防止**；
3、根据前辈的劝告：该放手时就要放手，建议此类患者应该谨慎手术，如果真的要手术，术后一定要注意加强支持营养、预防并发症。
  个人看法，不一定正确。

k****6

　　对于此类病人，我们手术肯定是不考虑了，至于微创也懒得做，直接交待病情危重，手术与否没多大意思，一般就把家属交待的放弃治疗了。
　　我为什么这样做呢？
　　其一，患者年龄偏大，基础病较多，预后差，难以承受手术打击，手术可能使患者死亡加速；
　　其二，对于患者本人而言生活质量太差，可以说生不如死吧；
　　其三，对家属而言，即使家属有孝心，手术顺利，术后平稳，但术后长期卧床、端屎接尿的，久病床前无孝子呀，护理跟不上，病人照样得归西；
　　其四，这样的病人劳民伤财，没准儿人财两空，于公于私均是浪费。


观点不一定准确，还请大家交流心得！

s***w

大家说得好，病人是退休老师，清醒后，用手势交代对他好的女儿，他把钱放在床铺下，女儿在床铺下找到他的7万元存折，第10天，因肺部感染死亡，病人有老慢支，喜好抽烟。

一*胡

对于高血压病人，多发生于老年患者，且多合并多种并发症，手术后一段时间很难清醒，术后呼吸道管理比对脑子治疗还要重要，因为手术后真正损伤的脑组织功能是用什么办法也无法恢复的，没有完全损伤的脑组织只要你控制好颅内压，营养脑子药物用上，注意出入平衡电解质紊乱等问题，基本上应该朝好的方向发展，
但肺部情况不天天关注的话，很快会另病情急剧下滑，最终结果要么入ICU要么拉回家，之前的手术就前功尽弃了。
我感觉呼吸道管理要点如下：1 增加病人自身机体机能，只要自身免疫力上去了才能有效[根据相关法规进行屏蔽]多种感染，所以术后第二第三天要留置胃管监督病人喂食，加强营养支持，且保证两天排便一次 2 针对呼吸系统处理如:雾化吸入，翻身排背，鼻饲化痰药物等，有痰需要时及时吸出（护士吸痰通常不可靠，必要时自己亲自动手）3 配合静脉药物应用。
如果通过积极护理能避免气管切开，对于后期肺部感染控制很有利，因为老年患者气管切开后肺部感染很难控制，很难拔掉管，很多人都带管放弃治疗。

挑**功

个人体会同意楼上“一刀胡”同仁，呼吸道管理确实在治疗神经外科疾病中相当重要，要是颅内情况稳定，肺部情况很糟糕，恢复的就是浮云了哦。

l****r

2004-2005我在上海学习时有一次参加神经内科会议，有张薇薇老师、李焰生老师等，会议上提及国外已经很少对脑出血手术。原因如下：如果患者脑出血病情严重，手术效果不好；如果不严重不需要手术；1、2级预后可以，3、4、5级没有差别。可能是伦理观不一样，所以我们经常手术，而且病人3级预后家属当时也很满意。其实我们究竟干了些什么？有什么意义？在目前没有评价，我们还会有许多不好的作品面对国人！记得当时外科会议上有专家用***做脑出血，还有学者认为是浪费资源，现在很普遍。不过微创是神经内科医师要入驻的领域，请问大家日常工作中有没有碰到和神经内科争抢病人的情况？
楼主的手术不错关键是病人清醒过来了，可能与手术及时有关。我们医院发生两起因为病人年龄麻醉意外，不过微创可以局麻，相对好一些。其实现在立体定向很好操作。

刘*谷

这个病人能够醒过来实在不容易啊，应该作微创是很及时的。我们也做了好多微创啊效果不是太理想啊

a****0

回复7楼
对于神经外科医生面对脑出血患者时，考虑问题：
      1.是否有手术指征；
      2.手术方式的选择；
      3.手术入路的选择；
      4.骨瓣开多大；
      5.电凝用多大；
      6.血肿范围清除多大；
      7.手术中需要多高的血压以维持基本的灌注压；
      8.手术中的止血满意程度同手术时间长短的平衡；
      9.关颅时骨瓣的去留；
      10..………
有多少血等我们去清？有多少压等我们去减？
      不是手术本身效果不好？
                    是我们做的不够好！！！

k****6

回复 9# autofan100


    别忘了还有手术禁忌症，我们不能做手术匠，要做真正的医者！我们不能一味的追求手术，还要考虑手术的必要性！对家属和患者都要负责！

w****8

回复 10# kdwk2006


    同意版主观点！医生应该理性，某些时候可帮家属在一定程度上作些决定！！