【原创】普外科手术知情同意书模板

金*

医疗机构名称
普外科手术知情同意书
患者姓名            性别        年龄  岁     床号   床       住院号         
术前初步诊断：
手术方式：                               参加手术医师：
患者拟定于       年    月    日实行                               手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1．可能发生麻醉意外危及生命；
2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；
3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；
4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；
5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；
9．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
   
   
   
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）
谈话医师签名：
年    月    日    时

患者手术签字同意书

本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患                           疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计      条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）意见：

患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：（注明与患者关系）：
年    月    日    时
本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患                           疾病，在贵院需手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）意见：

患者（代理人）签名                  
患者近亲属签名（注明与患者关系）                  
年    月    日    时

授权委托书

    本人因                            缘故，不能或者不愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查（治疗）和手术知情同意书等，特授权            代替本人签署相应的知情同意书，且全权处理本人在手术期间的任何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。（在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相关行政人员。）
被授权人（代理人）与患者关系：
患者签名：
被授权人（代理人）签名：
年    月    日    时

[ 本帖最后由 金程 于 2006-5-11 17:14 编辑 ]

j***e

你的手术同意书是从哪儿来的，很不错

z****y

很不错的手术知情同意书!!送花鼓励!

金*

普外科手术知情同意书模板（word格式）

金*

此模版是我实习时为武汉大学中南医院所造，现被武汉大学中南医院广泛采用

c****0

很受用，谢了

o*q

不错...................

v**o

看看具体都什么内容

拼****铁

看看，还可以

夜*路

赞一个，，，，，

前*堡

借来用用，谢谢楼主

Q****7

我怎么下载不下来

g****5

你这个太笼统，如果能够具体到每一种病种，比如说阑尾炎、疝气、胆囊炎等就更完美了