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本帖最后由 继续沉默 于 2011-3-25 01:24 编辑
临 床 病 例 讨 论 患者张某某,男,68岁。家人诉患者3天前无明显诱因出现发热,体温最高39.5℃,考虑“上感”,在当地某医院住院治疗。治疗情况欠详。体温降至正常。于2011年3月20日晨自行外出晕倒在路边,路人发现后拨打120,被接至我院急诊科救治。当时无恶心、呕吐,无二便失禁。测血压90\40mmHg.BS2.8mmol\l,ALT309U\L,GGT541U\L,cr390NMOL\L,碳酸氢根9.4mmol\l;凝血四项:PT36.3S;INR3.99;APTT80.9S,TT20.2S;FIB7,89g\l。PLT18×109 \L。颅脑CT:腔隙性脑梗塞。彩超示:肝脏略大。 考虑:低血糖昏迷,肝功能损害,肾功能损害。给予导尿、吸氧、推注50%GS;输注5%SB250ml,门冬氨酸鸟氨酸15.0,于上午9时收住院治疗。 家人否认患者肝炎病史及其他任何病史。酗酒史30余年,每日饮酒500g。 入院时查体:T37℃
P140次\分
R34次\分
BP100\40mmhg。神智欠清,烦躁不定。喘憋貌,喉中痰鸣。全身皮肤黏膜黄染,散在出血点。双肺呼吸音粗,可闻及大量痰鸣音。心律140次\分,未闻及瓣膜病理性杂音。肝脾肋下未触及,腹水征(+),双下肢无水肿,双巴氏征(—)。 入院诊断:1、昏迷原因待查
2、低血糖昏迷 3、肝性昏迷?
4、 肝功能损害 5、肾功能损害
6、
肺内感染 7、腔隙性脑梗塞 诊治情况:持续吸氧,持续心电监护,持续导尿。罗氏芬、喘定、氨溴索注射液抗炎化痰平喘;门冬氨酸鸟氨酸、还原型谷胱甘肽改善肝功能;补充液体、能量,纠正水电紊乱。 入院后体温渐升高,在37.9—38.2℃之间;血压80-120\40-70mmhg之间;心律125-140次\分,呼吸急促34-36次\分之间。神志有时清醒,仍烦躁不安,话多。皮肤瘀斑增多,出现两次口腔出血,双鼻腔出血,右鼻翼皮肤出血。自入院至21日上午9时小便约2300ml,如浓茶色。9时后至15时出院一直无小便。 21日上午复查血常规、生化全项、凝血四项示血小板持续下降,肝肾功能持续损害,结果见第3、4页。 家人放弃进一步治疗,于2011年3月21日15时自动出院。 出院诊断:1、流行性出血热?
2、多器官功能衰竭
辅助检查结果 | | | | | 2011.3.20 6:46 | 2011.3.20 14:39 | 2011.3.21 7:19 | 2011.3.21 11:26 | | | | | | | 血常规 | WBC(*109/L) | 8.9 | 11.9 | 17.6 | 16.8 | | | | wbc(*109/L) | 18 | 6 | 1 | 3(输注血小板1人份后) | | | | HGB(g/L) | 111 | 90 | 90 | 77 | | | | | | | | | | | | | | 2011.3.20 8:09 | 2011.3.21 11:25 | | | | | | | 凝血四项 | PT(s) | 36.3 | 29.8 | | | | INR | 3.99 | 3.12 | | | | APTT(S) | 80.9 | 44 | | | | TT(S) | 20.2 | 16.2 | | | | FIB(g/L) | 7.89 | 5.03 | | | | | | | | | | | | | | 2011.3.20 6:30 | 2011.3.20 6:43 | 2011.3.21 7:00 | 2011.3.21 11:25 | | | | BS(mmoL\L) | 2.8 | 4.52 | 3.9 | 2.44 | | | | | | | | | | | | |
心肌酶谱
时间 | AST | LDH | &-HBDH | CK | CK-MB | 肌钙蛋白 | 肌红蛋白 | 2011.3.20 6:43 | 640 | 1223 | 874 | 3933 | 182 | 0.044 | 702 | 2011.3.21 11:25 | 760 | 2143 | 1281 | 1265 | 1175 | | | | | | | | | | | |
时间
项目 | 2011.3.20 6::43 | 2011.3.21 11:25 | | | | | | 肝功 | ALT | 309 | 489 | | | | | | GGT | 541 | 396 | | | | | | TP | 66 | 43 | | | | | | ALB | 27.1 | 19.3 | | | | | | GLO | 38.9 | 23.7 | | | | | | TBIL | 248.3 | 251.4 | | | | | | DBIL | 148.1 | 165.8 | | | | | | IBIL | 100.20 | 85.6 | | | | | | 肾功 | CR | 390 | 578 | | | | | | BUN | 17.13 | 27.18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 总钙 | 1.80 | 1.63 | | | | | | 碳酸氢根 | 9.4 | 7.60 | 2011.3.21 8:12
11.4 | | | | | 阴离子间隙 | 33.9 | 34.80 | | | | | | 血磷 | 2.83 | 2.67 | | | | | | 血氨 | 72 | | 86.5 | | | | | | | | | | | | | | 1、 | 乙肝五项阴性 | | | | | | | 2、 | 流行性出血热抗体阴性 | | | | | | | 3、 | 彩超示:左肝厚7.8cm,右肝最大斜径约12.17cm,形态略饱满,实质光点细密,回声增强,分布均匀,肝内外胆管无扩张,胆囊、胰脾、双肾无异常。 | | 讨论目的: | 1、诊断? | | | | | | | | | 2、下一步如何治疗 | | | | | | | 注:本讨论定于2011年3月31日晚五点业务学习时讨论,内二、内三、儿科、急诊科书面发言,内一科总结发言。 |
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