一个死亡完整病例 望大家进来讨论

爱****n

谢谢关注 麻烦大家对当中提问进行解答。 谢谢！！

x****5

怎么没有高手说说

桥*

这是个创伤性多器官功能衰竭的患者。
1.出血坏死性胰腺炎
2.肝衰
3.电解质代谢紊乱---高钾血症
4.失血性休克。失血量的变数太大请那位老师指教我好好学习。谢谢！

y***l

1.紧急配血输血,急诊做全腹CT,准备剖腹探查手术，多科会诊，放置中心静脉导管，快速补晶体、胶体、适量糖液，SB，机械通气，血管活性药，止血，施他宁，必要时CRRT，
2。初步诊断：腹部复合伤；**S，DIC，失血性贫血，严重酸中毒、高钾血症，后腹膜出血待查，MODS（胰腺、肾脏、肺、血液）。
3。死亡诊断：腹部复合伤，MODS，**S，DIC，严重电解质紊乱
4。此患者严重失血量不好估计，大约4000~5000ML
5。术中以补充RBC、PLT、血浆；最好是全血；胶体，如贺斯，凝血因子，可以较快补充液体；适当血管活性药物。
6。麻醉以不影响血压的药物为主，少用肌松剂，
7。最总是快速找到出部位止血，送入ICU综合抢救。

爱****n

感谢各位参与讨论。 并欢迎各位老师继续对该病例进行点评。

h****2

可以这样考虑：
    由于创伤导致的多器官功能障碍综合征
1.   故初步诊断：
      1.复合型腹部创伤
      2.MODS合并DIC
           3.电解质紊乱
            高钾血症
      4.代谢性酸中毒
      5.失血性休克
      6.**S
           7.SIRS
2.     死亡诊断： 失血性休克  严重电解质代谢紊乱---高钾血症 (高钾血症导致致命性心律失常)  MODS   **S   DIC  SIRS
3.    术前最好能做一下准备：紧急配血输血, 高级生命支持（按心肺复苏的常规准备）同时CRRT，多学科给予术前充分的评价，放置中心静脉导管（用于中心静脉压测定、中心静脉输液及心内电生理起搏），快速扩容恢复有效循环，血管活性药，
4.    出血量不好估计  也不是非常必要  严密监测中心静脉压、心律、 血压的情况下进行血液、晶体  、胶体输入足够了

3.4.。失血量的变数太大请那位老师指教我好好学习。谢谢！

爱****n

好像失血量可以这样计：
患者HCT 0.23 ；正常人HCT 0.4~0.5,取0.45作标准。
假设患者体重为70KG，成人男性平均血容量为75ml/kg,则患者全身血容量为70*75=5250ml
术前血红细胞数为0.23*5250=1207.5ml； 正常标准该患者血红细胞数应为0.45*5250=2362.5ml.
既该患者血红细胞丢失数为2362.5-1207.5=1155ml,。
那么按HCT=0.45估计，患者失血总量为1155/0.45=2566ml.
当然，这只是理论的估计值，实际来说，该患者一直补液，HCT在不断变化中，实际失血量会更大一些若取0.23~0.45的中位数0.34的标准来计算，那么失血量为1155/0.34=3397ml。
    以上是学生我根据理论知识做出的推断，有不当之处望各位老师指正。再次感谢各位参与本病例讨论。

爱****n

能不能就围术期麻醉的不足之处对该病例进行一下点评？谢谢。

A****e

对于这个患者诊断应该没什么问题，只是处理上我觉得应该更加积极，而且干预措施应该更多，这包括：
1.各管引流液量分别是多少，血性引流液是否送检，我科里经常把血性引流液送血常规检查，对于估计出血量及速度有相当大的帮助。
2.严重创伤患者扩容补液早期晶体或人工胶体均可（目前仍有争论），但应尽早给予大量血浆及红细胞悬液（从这个患者情况估计至少要成千上万的输），对于改善组织氧合改善全身状态有相当重要的作用。
3.由于腹腔内持续大量出血，会导致凝血因子和纤维蛋白的耗竭，凝血因子从血浆中补充可得到初步缓解，纤维蛋白要通过补充冷沉淀，另外血小板的量虽然从数值上看反而有上升表现，但是其功能很可能极差，属于“有量无质”的情况，有ACT监测下更好，建议有条件应当适当补充血小板。
4.如果经济条件好，在术前术中可以使用重组第七因子——诺奇（约8000RMB/支，连用三支），使用前要补足足够的凝血底物，我科里靠它还是把很多肝移植术后大出血的患者从死亡线上拉回来了。
5.我再提个理想状态下能再做个介入明确腹腔出血情况那就更好了，不过情况危急很少有这种理想的。

2****8

学习了

行*

学习了

红**树

学习啦！

幸*风

谢谢分享

f****n

1、术前限制性扩容，备血（RBC,PLT），中心静脉置管，桡动脉置管监测CVP、IBP；急诊胸+全腹CT；多学科急会诊；剖腹探查术前准备，尽快手术止血
2、初步诊断：1）出血性休克 早期，2）MODS，3）DIC，4）代谢性酸中毒 高钾血症，5）胰漏？6）腹部复合伤。处理限制性扩容，维持有效灌注，纠酸碱失衡、高钾血症，强烈建议行CRRT；
4、死亡原因 出血性休克
6、晶体胶体不限，输RBC、冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆、5%人血白蛋白
强烈建议：CRRT中同时剖腹探查，ICU医生保驾护航。
我们科就曾经这样做过，术中很有可能坏死物质入血、电解质极度紊乱导致心跳骤停或血流动力学不稳定。

f****n

1、术前限制性扩容，备血（RBC,PLT），中心静脉置管，桡动脉置管监测CVP、IBP；急诊胸+全腹CT；多学科急会诊；剖腹探查术前准备，尽快手术止血
2、初步诊断：1）出血性休克 早期，2）MODS，3）DIC，4）代谢性酸中毒 高钾血症，5）胰漏？6）腹部复合伤。处理限制性扩容，维持有效灌注，纠酸碱失衡、高钾血症，强烈建议行CRRT；
4、死亡原因 出血性休克
6、晶体胶体不限，输RBC、冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆、5%人血白蛋白
强烈建议：CRRT中同时剖腹探查，ICU医生保驾护航。
我们科就曾经这样做过，术中很有可能坏死物质入血、电解质极度紊乱导致心跳骤停或血流动力学不稳定。

f****n

1漏了一点，腹腔引流液应该急送送检常规生化和淀粉酶

x****7

学习了啊

w***q

1 胰腺破裂引起胰漏、弥漫性腹膜炎、出血性休克 、感染性休克、MODS、DIC、代谢性酸中毒 高钾血症。
2抗休克、抗炎、抗凝、抑制胰液分泌
3二次手术

急***0

学习了，感触很多，希望以后能够用上。

2****8

患者一直在出血，为什么不输全血呢

我***呀

学习了，讲的很好！实际工作起来有困难，麻醉外科多科室合作，尽力了！

l****5

不错,讲的都有道理,值得学习啊

l****2

1.治疗中没有加上抑制胰腺分泌的药物如善宁等，此例患者主要不是因为肝脏破裂，而是胰腺破裂后胰液漏至腹腔引起的全身多脏器衰竭MODS、DIC，所以必须要用抑制胰腺分泌药物，从根本上解决胰漏后胰腺自身消化问题，我曾遇到二例重症胰腺炎患者，都是妇科手术后患者，出现不明原因突发贫血和低蛋白血症，此例患者贫血和低蛋白血症均有，而贫血的原因不仅仅是出血引起。第一次手术没有解决胰腺好问题，应该立即手术修补胰腺。
2.再有似乎对高钾血症没有积极处理，极度的电解质异常高钾血症一样可以心跳停止啊！
3.术中胶体好像给的不够，全血啊，红细胞啊，血浆啊、贺斯之类的快给啊！
这种重危患者必须全力以赴才有可能活过来啊！

l****0

看来我们只有学习的份了!!!!

6****4

1.紧急配血输血,急诊做全腹CT,准备剖腹探查手术，多科会诊，放置中心静脉导管，快速补晶体、胶体、适量糖液，SB，机械通气，血管活性药，止血，施他宁，必要时CRRT，
2。初步诊断：腹部复合伤；**S，DIC，失血性贫血，严重酸中毒、高钾血症，后腹膜出血待查，MODS（胰腺、肾脏、肺、血液）。
3。死亡诊断：腹部复合伤，MODS，**S，DIC，严重电解质紊乱
4。此患者严重失血量不好估计，大约4000~5000ML
5。术中以补充RBC、PLT、血浆；最好是全血；胶体，如贺斯，凝血因子，可以较快补充液体；适当血管活性药物。
6。麻醉以不影响血压的药物为主，少用肌松剂，
7。最总是快速找到出部位止血，送入ICU综合抢救。

j****7

学习了！

j****e

学习了

e****n

学习了，感触很多，希望以后能够用上。

h****5

各位老师说的都很对，但怎么没人考虑腹膜后情况呢？开腹后压力减低出血汹涌！

l****0

感触很多，学习啦。