一个诊断不清的病历，大家指教指教！

m****e

患者，李xx，女，73岁，因“反复右上腹痛1-年，复发2月，加重7天”于2010年05月14日入院，其病史特点如下：否认肝炎，结核病史，无输血史，否认糖尿病及高血压病史，无药物过敏史，1年前因胆囊结石在我院行“胆囊摘除术”，当时手术未发现胆道系统异常。主要临床表现：病员入院前1-年无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈隐痛，与进食无关，无反酸、嗳气、烧心及反胃感，无肩背部牵扯放射性疼痛，院外未诊治，自行口服药物（不详）后缓解，2月来腹痛反复发作，以隐痛为主，偶有绞痛感，腹痛无季节性及规律性，无夜间饥饿痛，无厌油、乏力、腹胀及皮肤黄染，自觉饮食量减少，体重下降约5公斤，无反复恶心、呕吐及黑便，无胸骨后压榨样痛，腹痛有时可自行缓解，未行胃镜检查。7天前患者无明显诱因腹痛加重伴纳差，感右上腹部阵发性胀痛，解陶土样大便，无粘液，脓血，无明显反酸、嗳气，无恶心、呕吐l，头昏、心慌、出汗、晕厥、乏力，无胸痛、咯血，在当地医院予口服止痛药“具体不详”腹痛缓解不明显，为进一步诊治，遂今日入我院求治。查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压154/68mmHg，神清，神差，皮肤无明显黄染，巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，唇无明显紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，肝颈征阴性，双肺呼吸音偏低，未闻及干湿鸣，心浊音界叩诊无明显扩大，心律齐，无杂音，腹丰满，未见胃肠型及蠕动波，右上腹扪及一4×5cm大小质硬包块，有压痛，活动度差，右上腹压痛，剑下深压痛，无肌紧张及反跳痛，肝肋下2指扪及肝脏，肝肾区无叩痛，莫菲氏征阴性，肠鸣音正常，移浊（-），双下肢无水肿。病理征未引出。辅查：随机指尖血糖15.3mmol/L；腹部彩超示：肝回声增强，多发低实质性回声团（考虑转移性肝CA)；上腹部增强CT扫描示：肝内多个小囊状低密度灶，肝门区软组织密度影，腹腔内，腹膜后多个淋巴结影，考虑恶性病变？其他？右前腹壁软组织密度影，转移？包块与胰头分界不清，或其他。腹部平片未见异常。心电图正常；血凝分析无明显异常；心电图：窦性心律，正常心电图，血常规：白细胞8.60X10^9/L，血红蛋白109g/L，中性粒细胞73.61%，血小板109X10^9/L，血生化：血清铁：16μmonl/L，谷草转氨酶19IU/L，谷丙转氨酶20IU/L，葡萄糖：7.52mmonl/L，总胆红素15.8umol/L，直接胆红素6.1umol/L，乳酸脱氢酶395 IU/L，a-羟丁酸脱氢335IU/L，心肌酶学，肾功基本正常，血淀粉酶正常（34u/L)，肝功肾功均正常，胆红素正常，血脂正常。癌胚抗原（弱阳性）；甲胎蛋白（弱阳性），C-反应蛋白（+）；大便常规：黄软便，隐血（—），血沉：63mm/H，小便常规胆红素正常；胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流；肿瘤标志物回示：AFP:26.262μg/L,CEA:18.853μg/L;FERR:335.135μg/L;CA15-3:>160 KU/L;CA199:105.457KU/L;CA50:>300KU/L;余指标正常。乙肝标志物:乙肝表面抗体（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+）；右腹部包块针吸活检：转移癌；肠镜：结肠息肉（到达回盲部）；OGTT提示：高胰岛素血症，糖尿病；病理科考虑右上腹包块的性质为腺癌；目前病员间断右上腹痛，大小便正常，饮食可，巩膜无黄染。请大家指教原发灶在那里？还需那些检查？下一步治疗！

z****1

可能是胰头癌

l****g

同上

z****g

患者胰腺占位病变（胰腺癌的可能性大），另外，也要考虑一年前胆囊手术，是否存在手术后粘连的问题。患者病情进展凶险，尽快明确原发病灶，进行有针对性治疗。

x****9

胰腺癌、行胃镜检查，了解有无胃转移，保守治疗

傻****空

结肠Ca可能；另外考虑一年前胆囊手术，是否存在手术后粘连的问题。

x****3

胰腺癌可能性大，各种方法都可能不奏效。

萨*

肝部转移癌多来自胃、肺、结肠、胰腺等脏器的恶性肿瘤。其中消化道肿瘤即占30%~35%。该患者胃镜检查未见明显异常，故暂不考虑。肺部正侧位片或者CT可予以排除；另外，该患者肠镜检查未见明显肿块且无排便习惯及性状的改变，故认为结肠癌暂不能诊断；因为CT检查：胰腺显示不清，故不排除胰腺癌的可能。另外，还应考虑是否存在肝外胆管癌的可能，该病多数为腺癌，并且多浸润肝脏，另还因其发病部位不同，而临床表现不同，故亦不能排除。

李*网

胰腺癌

香*杯

肝外胆管癌的可能性大

徐*

可能是胰头癌

仁**所

一年前胆囊手术，是否存在手术后粘连的问题

l****6

仁者爱医讲得很好。支持。详查胰腺和肝外胆管方面。

s****5

原发灶应该来自结肠，结肠癌。分析该病人1年前就有消化道不适症状，而且病理科报告为腺癌。胰腺癌的病人一般
病程很快，预后很差，黄疸是胰头癌较早出现的症状，该病人胆红素正常，所以不会是胰腺癌。胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多，腺癌很少。

m****e

该病员糖耐量检查还诊断：糖尿病，遗憾的是病员家属拒绝进一步诊治。
不知有没有胰腺的内分泌方面的肿瘤。

f****1

胰头癌的可能性大.

山**刀

胰头壶腹部肿瘤、胆总管下段肿瘤可能性大。
已失去手术根治时机，可先行经皮肝穿刺或内引流减黄，术后再行放、化疗。

H****U

肠癌、

智**王

胰腺癌的可能性大，家属拒绝进一步检查，那就没办法啦，还是让病人少一些痛苦吧，反正也无济于事啊。

l***y

回复 1# mclove

有没有可能是胰头的高功能腺瘤

s****e

经济条件允许的话就做个pet/ct吧

沧***水

胰腺癌

琉**六

“解陶土样大便，”考虑为胆汁淤积性黄疸。但总胆红素正常，让人费解。
肝外胆管癌？

水*阁

胰头癌可能性大，考虑患者的年龄还有家属的治疗态度~~不可能考虑手术治疗。
如果是胰头癌。就算术后的生存率也是很低的，一般90%不会超过一年

t****g

受益了。

y****8

回复 1# mclove


    学习了，{MOD}。

x****6

胰腺癌可能性大些

寻**艺

胰头壶腹部肿瘤，根据现在这种情况明确与治疗原发病灶已无多大意义，也就采取相应的手段缓解一下症状就行。