发热系列病例之2一一发热4天

冷*

患者:男，56岁，
主诉:发热4天。
现病史:4天前患者可能进食不当后出现发热，时测体温37、4℃，伴寒战，全身困痛不适，恶心，无呕吐、腹痛、腹泻、黑便、鼻塞、流涕、咽痛等伴随症状，至当地诊所就诊（具体治疗不详），效果欠佳，仍间断发热，最高体温38、4℃，后至市二院就诊，查血常规提示:白细胞及血小板水平低下（具体不详）。仍间断发热，现为进一步治疗至我科，以“发热待查”收住我科，发病来，神志清，精神欠佳，纳差，大便无异常，小便有灼热感，无尿频尿痛等伴随症状。
既往史:高血压病史5年，现口服“卡托普利片及珍菊降压片”控制，血压水平控制尚可，最高血压140／92，否认食物及药物过敏史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                 体格检查
   T39、1  p113次／分R21次／分BP136／88mmHg
   发育正常，营养中等，神志清，自由**，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，无出血点，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物， 口腔粘膜正常，伸舌居中，牙部无红肿，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，声音洪亮。颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常。胸廓对称，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律：113次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（一），双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。脊柱及四肢发育正常，无畸形。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
        实验室及医技检查
血常规示:WBC 2、72，N 72、6，L 17、5，E 0、4。
胸部CT示:1、左上肺占位；2、纵隔淋巴结肿大。（见CT片）
超敏反应蛋白:28、2（<8、0）。
血沉:30（<15）。
C反应蛋白:47、5（<5）。
抗0、类风湿:正常。
胱抑素C:正常。
生化全项、心肌酶:基本正常。
尿、大便常规正常。
CEA、CA125、CA199、CA153:正常。
结核抗体、乙肝、丙肝系列、H|V:正常。

这样的病人，发热明显与肺部占位有关。但肺部占位的性质会是什么？
在支气管镜不能到达，针吸穿刺又无条件的情况下，下一步该如何诊治？

k****r

敬阅病历，病史同前。
病例特点：
1.中老年男性，急性发病，疑似诱因。
2.主诉：发热4天。3.病史较简单。既往高血压。有白细胞低。尿道灼热。
4.查体：热、喘。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，无出血点，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部叩诊呈鼓音 。
5.感染血象、炎性反应。胸部CT示:1、左上肺占位；2、纵隔淋巴结肿大。

印象：
1.左上肺癌？待除外转移癌
2.阻塞性肺炎？

进一步处置：

增强胸腹联合CT，CT引导下肺活检。病理。目前对症处置。

孙****景

1   咽部无明显充血，疼痛，并不等于咽喉无炎症及由此产生的发热。可试足量用阿奇霉素三天（最高可用至0.75,个别的可用至1.0），以观察体温，必要时加用抗病毒药，以除外咽喉部支衣和/或病毒感染（合并存在很常见）。若发热为上呼吸道感染，则体温很快下来。否则，就要依据影像考虑肺癌后肺炎致。当然要除外支气管内膜结核及心包疾病。2   左肺癌可明确。毛刺征及引流血管征可充分支持。周围型一般腺癌多见。3   肺癌所致肺炎并不见得都是阻塞性，尤其是周围型，多为反应性肺炎，中央型者多为阻塞性肺炎。周围型癌性反应性肺炎突起的高热少见，若有，则应考虑多处转移或多个淋巴结转移所致。本例左肺门淋巴结肿大，故应仔细检查及扫描全身淋巴结。到肿瘤转移性发热开始多不高，而是渐进性升高。3   副癌综合征不能排除。需结合实验室检查和表现，但是早期其它表现可不明显而仅有发热。

孙****景

组织窗可清楚分辨纵膈肿大淋巴结及融合情况，因此需要组织窗。腹部彩超，全身MR和CT，核素，必要时'行PET—CT；血支衣抗体，必要时咽拭子分离病毒，并可多次复查。

孙****景

介绍一下阻塞性肺炎的表现：阻塞性肺不张，成锲型或S征，多伴纵膈淋巴结肿大和气管压迫。部分与干酪性肺炎合并存在。表现为无明显诱因的胸闷胸痛，咳血及，**性咳嗽。合并感染时边界欠清。反复发作，渐进性加重，频次增多。

a****生

病例特点：
1.中老年男性，急性发病，疑似诱因。
2.主诉：发热4天。3.病史较简单。既往高血压。有白细胞低。尿道灼热。
4.查体：热、喘。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，无出血点，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部叩诊呈鼓音 。
5.感染血象、炎性反应。胸部CT示:1、左上肺高密度影，边缘模糊有毛刺；2、纵隔淋巴结肿大。
根据楼主提供的信息，考虑：左肺周围型肺癌合并感染可能。
在支气管镜不能到达，针吸穿刺又无条件的情况下，下一步该如何诊治？
可作PET-CT，可能更清晰了解病灶性质。支气管镜检查+纵膈淋巴结穿刺活检有助于明确诊断。目前给予抗感染、对症支持治疗，病因明确后按病因治疗。

幽**涧

个人认为肺癌的可能性较小，考虑真菌感染。曲霉或毛霉？抗真菌治疗值得一试。

y****7

病例特点：
1.中老年男性，急性发病，疑似诱因。
2.主诉：发热4天。3.病史较简单。既往高血压。有白细胞低。尿道灼热。
4.查体：热、喘。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，无出血点，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部叩诊呈鼓音 。
5  实验室及医技检查
血常规示:WBC 2、72，N 72、6，L 17、5，E 0、4。

胸部CT示:1、左上肺占位；2、纵隔淋巴结肿大。（见CT片）
超敏反应蛋白:28、2（<8、0）。
血沉:30（<15）。
C反应蛋白:47、5（<5）。
抗0、类风湿:正常。
胱抑素C:正常。
生化全项、心肌酶:基本正常。
尿、大便常规正常。
CEA、CA125、CA199、CA153:正常。
结核抗体、乙肝、丙肝系列、H|V:正常。
考虑为:肺癌
现 对症支持治疗，病因明确后按病因治疗。或转上级医院

y****6

1.中老年男性，急性发病，疑似诱因。
2.主诉：发热4天。3.病史较简单。既往高血压。有白细胞低。尿道灼热。
4.查体：热、喘。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，无出血点，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部叩诊呈鼓音 。
5  实验室及医技检查
血常规示:WBC 2、72，N 72、6，L 17、5，E 0、4。

y****6

左上肺癌考虑

冷*

很遗憾这个病历多少有点不完整，没有长时间的追踪及检查，也不会有CT定位下的穿刺病检。
由于条件所限，该病人入院后即行依替米星及阿奇霉素抗感染治疗，也可能那个39、1度的高温，让经验丰富的呼吸科医师首先想到了“炎症”，用药五天后肿块较前明显缩小，形态也有所改变，再次CT后，前后片子对比，修改诊断为:炎性假瘤。继续抗感染治疗一周，再行CT检查（这次的CT没能追踪到），较前有所减小。而这时的体温恢复正常，咳嗽及全身不适完全消失。前几天出院，定期CT随访。附三月十八号的第二次CT。

b****i

病例很精彩！
我是从kangjing_dr分享连接看到这例病历。谢谢kangjing_dr！

b****i

从病例来看，我真没想到是kangjing_dr老师连接提示呀，
总体方向还是1、发热查因，1）细菌感染2）病毒感染？ 怎么没有考虑是流感或H7N9这方面，现在病例高发，
2、左上肺占位性质待因

孙****景

炎性假瘤是有可能的，其中可有支气管充气征，毛刺征，纤维束征，但是一般无引流血管征，dsa或者mra可明确。抗感染后病灶缩小，不能绝对说明是良性的，只有彻底消失的才是。但是肯定有一部分病例是不能完全消失的，则需要其它的手段'。如上述影像及穿刺。

孙****景

症状好转也是不能说明问题的，只是说明抗感染或抗炎有效果，但是不能说明是什么性质引起的。

孙****景

确实如冷丁老师所言，穿刺成功有个概率问题，无论穿刺活检或手术病检，最后还得靠人看，这就渋及病理读片了，有条件及基础的可以自己读片并查阅相关的病理资料。再进一步也是最后一步就是，核型及染色体分析，这就渋及细胞生物学了分子生物学了。