2009中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会报道（二）

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原发性醛固酮增多症诊治进展

上海瑞金医院内分泌代谢科     王卫庆

    以往，原发性醛固酮增多症（又称原醛症）被认为是一种罕见肾上腺疾病，在高血压人群中的患病率＜1%～2%。但洛雷娜（Lorena）等对609例高血压患者的筛查研究显示，在1、2和3级高血压患者中，原醛症的发病率分别达1.99%、8.02%和13.2%。原发性醛固酮增多症高血压发病率（PAPY）研究显示，新确诊高血压患者的原醛症患病率为11.2%。此外，多个地区的调查表明，难治性高血压患者的原醛症患病率更高，约为17%～23%。但目前，我国尚无原醛症在高血压人群中的流行病学研究资料。
    近年研究显示，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者的心肾等高血压靶器官的损害更为严重，因而早期诊断此类患者至关重要。
    筛查指标
    低钾血症 低钾血症曾被认为是原醛症最典型的临床表现之一，但最近的研究表明，原醛症患者低钾血症的发生率仅为9%～17%。因此，由于敏感性和特异性较低，低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标。
    血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR） 作为原醛症最常用的筛查指标，ARR已被广泛应用于临床。在门诊开展随机ARR测定，可显著提高该病的检出率，使患者得到早期诊断和治疗。
    但不同中心所制定的ARR切点差异较大，一般在20～100不等。上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将ARR切点定为30时，具有较高的特异性和敏感性。
    由于ARR受年龄、饮食、**、血钾等因素影响，因此在进行测定前，需纠正患者的血钾水平并排除药物等干扰因素。
    确诊试验
    2008年，由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制订的《原发性醛固酮增多症临床诊疗指南》指出，所有ARR阳性患者需选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中的任何一项以确诊或排除原醛症。上述4项试验各有优缺点，临床医师可根据患者基本情况进行选择。
    口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 由于操作繁琐，准备时间较长，目前国内开展较少。
    生理盐水试验 临床比较常用的检查方法。瑞金医院张炜等以5 ng/dl作为醛固酮浓度切点对患者进行的回顾性研究显示，该试验确诊原醛症的敏感性和特异性分别达95.4%和93.9%。
    由于生理盐水试验可导致血容量急剧增加，从而诱发高血压危象及心功能衰竭，因此不应对有血压控制困难、心功能不全及低钾血症的患者进行此项检查。
    卡托普利试验 操作简单、安全性较高。但有文献报道，此试验存在一定假阴性，部分患者的醛固酮水平可被抑制。
    分型诊断
    原醛症常被分为5型，即醛固酮腺瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛症）、原发性肾上腺皮质增生（又称单侧肾上腺增生）、糖皮质激素可抑制性原醛和分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。
    对原醛症患者进行分型诊断既是临床难点，亦影响治疗方案的选择。临床医师需结合患者的生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。
    瑞金医院在国内首先开展了AVS（目前公认的原醛症分型诊断“金标准”），截至目前，共完成300余例，成功率和术后病理符合率分别达95%和90%。将75例原醛症患者的AVS结果及立卧位试验结果与手术结果比对后显示，立卧位试验的醛固酮腺瘤和特醛症诊断符合率分别为64.3%和29.8%，均显著低于AVS。
    治疗
    对大部分醛固酮腺瘤患者行单侧肾上腺全切可获得较满意的疗效，但对于不愿手术或存在手术禁忌证的患者可选择药物治疗。
    特醛症患者首选的治疗方案为口服醛固酮受体拮抗剂安体舒通。由于其可致与剂量相关的不良反应，患者顺应性差，所以用小剂量安体舒通联合其他降压药物控制血钾、血压是值得进一步探讨和验证的治疗方案。

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          垂体泌乳素腺瘤内科治疗策略

    首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科 钟历勇

           垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%，在许多三甲综合性医院，其是继糖尿病、甲状腺疾病后的第三位常见内分泌疾病。在有功能的垂体分泌性腺瘤中，垂体泌乳素瘤（PRL）最常见，约占45%。
    功能性垂体腺瘤治疗方法
    功能性垂体腺瘤的治疗方法包括：①手术治疗，手术切除是目前大多数功能性垂体腺瘤的主要治疗手段，既可消除鞍区占位又可减少激素的过度合成与分泌；②放射治疗，主要为手术的补充治疗方法，很少作为一线治疗选择；③药物治疗，已成为部分功能性垂体腺瘤（如PRL瘤）的主要治疗手段。
    由于垂体腺瘤与下丘脑保持部分生理性联系，且功能性垂体腺瘤所分泌的激素具有与正常生理激素相同的生理活性，作为传统治疗方法的突破，药物治疗功能性（分泌性）垂体腺瘤的主要机制为模拟下丘脑调节肽的作用。
    PRL瘤首选内科药物治疗
    尽管治疗PRL瘤的方法有手术、放疗及药物，但国内外大多数临床治疗学家均以药物治疗（多巴胺受体激动剂）为首选。其原因在于，在纠正高PRL分泌或去除腺瘤的同时，更要注意垂体残余功能的保护和改善。应用多巴胺受体激动剂可最大限度地保留腺垂体功能，其中尤对侵袭性大腺瘤/巨大腺瘤疗效为佳。
    溴隐亭 治疗需从小剂量开始（睡前l.25 mg），而后缓慢渐次增加，递增至所需治疗剂量。如患者不良反应较少且耐受性较好，亦可在数天内增加至治疗剂量。
    常用有效治疗剂量为2.5～l0 mg/d（多数患者仅需5～7.5 mg/d），分2～3次于餐中及睡前服用，可根据血PRL水平调整治疗剂量。当达到疗效后，可分次缓慢（3～6个月内）将药物减至维持量，多数患者所需最小维持剂量为l.25～2.5 mg/d。
    由于多巴胺受体激动剂仅可抑制肿瘤细胞生长，使垂体PRL腺瘤可逆性缩小或纤维化（长期治疗后）。当停止治疗后，垂体PRL腺瘤即可恢复生长，高PRL血症可再次出现，因此需长期小剂量维持治疗。此外，在服用溴隐亭期间，不应同时使用可导致血PRL升高的药物（如胃病治疗药物）。
    溴隐亭的治疗有效率可达70%～90%。表现为患者血PRL水平降至正常、泌乳消失或减少、垂体腺瘤缩小，此外，女性的月经周期恢复正常并可妊娠，男性的**亦可恢复并生精，从而纠正不孕不育。
    溴隐亭所致不良反应主要包括恶心、呕吐、头晕、头痛和便秘，多数患者的上述症状可在短时间内消失；若患者无法耐受，可降低药物递增剂量或速度。
    大剂量溴隐亭可致雷诺现象和心律异常，而最严重的不良反应是初始剂量所致的**性低血压，因此初始剂量一定要小，且不做可使血压下降的活动（如突然起立、热水淋浴或泡澡）。此外，当长期服用剂量超过30 mg/d时，个别患者可发生腹膜后纤维化。
    新型多巴胺激动剂 当患者对溴隐亭不敏感（约占10%），或发生严重头痛、头晕及胃肠等不良反应且持久不消失时，可换用新一代多巴胺受体激动剂。
    新型多巴胺激动剂主要有卡麦角林（0.5～2.0 mg，1～2次/周）和喹高利特（75～300 μg/d），为高选择性多巴胺D2受体激动剂，抑制PRL的作用更强、药效持续时间更长，而不良反应相对较少、患者顺应性较好。对溴隐亭抵抗或不耐受患者的有效率可达50%以上。
    PRL瘤临床治疗共识
    对于PRL瘤的治疗，目前内分泌科、神经外科与妇产科医师已达成共识，即多巴胺受体激动剂内科治疗是垂体PRL瘤的首选治疗方法，适用于90%的患者（无论是微腺瘤或大腺瘤），可降低PRL水平、减少溢乳、缩小肿瘤并恢复月经和生育功能。
    在疗效、安全性及改善内分泌功能等多个方面，多巴胺受体激动剂对PRL瘤均有较多优势（其中大腺瘤尤为显著）。当患者发生多巴胺受体激动剂抵抗、不耐受或有严重视交叉神经压迫时，可改用新型多巴胺受体激动剂或手术治疗，并在术后行补充放疗。

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Z****6

2009中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会，报道资料太好了，

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