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切口下脂肪液化怎么办
伤口内脂肪液化,导致伤口不愈合的最主要原因是积液.以上同道所说的方法的确不错,可适当拆除缝线充分引流.我前段时间管过一个28岁的女病人,左小腿上端内侧脂肪瘤,术后虽放置了橡皮引流片,但术后24小时就拔出了.后来伤口内出现脂肪液化,这可能与拔出引流片过早以及患者本身皮下脂肪较厚有关.经穿刺抽液,反反复复总是难以愈合,伤口持续少量渗液.术后18天将缝线拆除,换药两次见无明显渗出后,重新缝合,此后伤口愈合顺利.
这也是我工作中的一个失误啊.
从中吸取教训,教课书上说橡胶引流片于术后24小时内拔出,但实际工作中应根据具体情况而定.引流量较多,或估计以后会出现脂肪液化的情况,不妨延迟拔出引流片.
不当之处,敬请指正.
换药和引流很重要，但要花费很长时间才能愈合，有时也不能完全愈合，常留有窦道，使伤口经久不愈合，我们的做法是：
1、换药：根据伤口情况，每次换药都要清除坏死脂肪组织，清除标准最好是见到出血，再使用vitc加庆大霉素冲洗创面赶紧；
2、促进肉芽组织生长，方法有：
a、甲硝唑葡萄糖注射液湿覆创面，甲硝唑使创面无菌，葡萄糖可促进肉芽组织生长；
b、红花酒精湿覆创面，可起到活血、化淤、去腐生肌功效；
c、丹参注射液湿敷也有促进肉芽组织生长作用，最好是再创面赶紧时使用；
经上述处理如有肉芽组织生长，可用碟型胶带拉紧创口或二期缝合创口。
1 术后切口脂肪液化的诊断原则
目前尚无统一标准，一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化。(1)多发生在术后5～7d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状；部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。(3)切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。
2 术后切口脂肪液化发生的原因
推测切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀切开皮肤及皮下组织有一定的关系。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液{MOD}进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。另外，切口暴露时间较长，在机械作用如挤压、钳夹等**下很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化。
3 切口脂肪液化的处理原则
应根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少，切口仅部分愈合不良，只需剪去1～2根缝线，内置以盐水纱条引流，通过换药就可使切口顺利愈合，不要轻易敞开全部切口，以免延长切口愈合时间，增加病人住院时间，从而加重病人的经济负担。若渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，充分引流并以庆大霉素盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜后及时行Ⅱ期缝合，以缩短愈合时间。
4 切口脂肪液化的预防
除精细操作、仔细止血、缝合时不留死腔外，作者认为以下处理措施有利于减少术后脂肪液化的发生。(1)慎用电刀。对于肥胖病人需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿图快以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏。(2)以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。(3)缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。打结时，动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片于皮下引流坏死物和渗液，24～48h后拔除。(4)对于肥胖病人，术后以红外线照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。
我在临床上遇见过N例伤口脂肪液化的情况，可以说感受颇深，但也总结出以下经验（是和我们科室同事一起得来的经验）：
1.伤口脂肪液化已明确，但渗出液较少时，可不用敞开伤口，给予常规换药，挤压伤口，将伤口内的渗液与缝线之间或针眼出挤出，每次尽量挤除赶紧。这样伤口只会在正常愈合时间上延缓2天左右。
2.伤口脂肪液化已明确，但渗出液较多时，马上将伤口完全敞开（即拆除全部缝线），一般只需将脂肪层完全打开即可，清除坏死组织和渗液，碘伏常规消毒，局部不用任何特殊药物，用干纱布填塞伤口后，无菌敷料包扎。第1-2天渗液较多，只要伤口处的敷料浸透即要换药（方法同上），此后可酌情减少换药次数，一般于第5天时即可二次缝合，伤口愈合。
3.在发生脂肪液化后，我们要耐心的向病人及其家属解释情况，挣得他们的谅解，尤其是在将伤口完全敞开始。
我们在近2年来通过以上方法处理了7-8位术后伤口脂肪液化患者均效果满意。这只是我们的一点从临床上得到的经验，如有不当的地方请大家批评。
我也见过两例脂肪液化的病例，都发生在股骨的外侧伤口，我们的处理是：
1.于原伤口处，肿胀较甚处切开引流，放置凡士林纱引流条，然后用弹力绷带加压包扎。
2.根据引流情况及时换药，开始，引流较多，一天可能需要更换2-3次敷料。
3.常规使用抗生素预防感染。
我们的两例患者，都在一周内渗出液消失，再缝合伤口，愈合良好。'
概述：近年来随着肥胖人群的增加及高频电刀的广泛应用，切口脂肪液化的发生有增多的趋势。在切口周围脂肪堆积，尤其是脂肪细胞因热损伤发生变性坏死，同时脂肪组织因挤压等原因造成血液循环不良，使脂肪组织发生无菌性坏死，临床称之为脂肪液化。但是其病理生理机制复杂,目前无统一结论。
治疗：传统的切口脂肪液化治疗常行扩创、引流、换药、加强抗生素治疗。
1、充分引流，清除坏死、液化组织是治疗的基础；
2、另外有人提出红外线灯管烤理疗；
3、V-C针剂外用；
4、最近有人用中药大黄+ 芒硝外敷手术切口区疗效可靠，值得借鉴；
5、当然去腐生肌也是治疗的基本方法，目前有人用橡皮生肌膏治疗腹部切口裂开，认为橡皮生肌膏可明显防止创面肉芽组织水肿，**肉芽生长，很短时间内创面即变为新鲜肉芽组织，且有很好的局部抗炎能力，抑制细菌生长，加速创口愈合。
结论：治疗固然重要，关键是预防其发生。我们的经验是：
1、术中止血彻底；
2、逐层缝合组织不留死腔；
3、损伤的脂肪组织一定要清理赶紧；
4、皮下脂肪组织过厚者最好行皮下引流。
楼上各位说得很详细了，再说一点“奇招”：
换药时以生理盐水和棉球清净已液化之脂肪，暴露脂肪组织，然后均匀撒上“白砂糖”，无菌敷料包扎，视渗出情况1～2天换药一次，很快即可愈合。
此招得自北京同仁医院外科（其主任会诊时传授，言其科一向对此种情况如此处理）， 我科临床应用2例，极为有效，其中一例老人腹部切口裂开后重新缝合，又出现脂肪液化，此法亦极快见效。
就是市售普通塑料袋装的食用白砂糖，开袋直接应用于伤口。原理其主任亦说不明，或许与高渗有关？
此类病人普外科多见，多发生在脂肪堆积部位，如下腹部，电刀灼伤或手术动作粗暴所致，一旦出现，如不积极处理，皮下脂肪、浅筋膜分离，切口不能愈合。
处理方法：
1）如液化范围小，于切口最低处部分拆除缝线，凡士林纱条或生理盐水纱条引流，直到伤口愈合。
2）如液化范围大，将伤口完全敞开，清除坏死组织和渗液，生理盐水纱条引流，弹力绷带加压包扎，待肉芽组织新鲜后及时行Ⅱ期缝合，不可长期用抗生素换药，以免造成创面耐药。
3）液化范围小，将液化部伤口完全敞开，用中药大黄+ 芒硝外敷液化区，直到伤口愈合。
以上3种方法均使用过，第1、第3种方法创面愈合慢，对病人损伤小，可转为门诊换药，病人易接受；第2种方法愈合较快，对病人损伤大。
我们的处理简单粗暴，不过很有效，这样处理的数例病人，除了延迟一点愈合，没有更严重的并发症，方法为：在液化物流出的缝线之间稍稍扩开伤口，然后全方位多角度由远而近的挤，把伤口内的液化物全部挤出，常规换药，酒精纱条湿敷，每天一次到挤不出东西为止。乳腺癌术后的创口内大片液化我也用的这种方法。
应根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少，切口仅部分愈合不良，只需剪去1～2根缝线，内置以盐水纱条引流，通过换药就可使切口顺利愈合，不要轻易敞开全部切口，以免延长切口愈合时间，增加病人住院时间，从而加重病人的经济负担。若渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，充分引流并以庆大霉素盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜后及时行Ⅱ期缝合，以缩短愈合时间。
切口脂肪液化处理的一般原则：根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少，切口仅部分愈合不良，剪去1—2根缝线，置盐水纱条引流，通过换药使切口愈合。如果渗液较多，则要敞开切口，充分引流，并以盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜后二期缝合，平均愈合时间约2—3周。不仅住院时间长，费用高，病人痛苦也较大。我们采用的导管治疗技术，治疗周期短、痛苦小、费用低。方法是：切口下端以探针扩一小孔达皮下组织渗液腔内，置入直径2mm的硅胶管（或去掉针头的头皮针聚乙烯管）前端剪2—3个侧孔，接低负压吸引器或一段一次性输血器管接20ml注射器，持续吸引。3—5天后24小时引流量＜3ml时拔除导管。一般不延迟拆线时间，切口过长或张力过大者延迟至10—14天。这种方法由于创伤小、痛苦轻，无须反复换药、不影响病人下床活动、无继发感染、恢复快、费用低等，深受病人及医务人员欢迎
看大家说了不少骨科和普外的病例，我来说下在泌尿外科管过的几个病人的体会和出现脂肪液化后的切口护理心得：
1、在泌尿外科术后最常出现脂肪液化是患上尿路结石特别是患肾铸型结石行肾剖开取石术的患者同时体形较胖，原因1：可能与术后常规行肾或肾盂造瘘引流使尿液沿引流口外渗导致切口感染所致。2：皮下脂肪厚术中使用电刀切开加上电凝止血使脂肪缺血坏死所致。
2、发生脂肪液化后不要急于拆线或引流，这点与楼上大家的看法略有不同，但这也是我们科教授们总结出来的，传统的发生液化要提前拆线和填油纱条引流的理论有时不见得就正确，多年经验告诉我们，脂肪液化一般出现在术后5－7天，5天时应尽量在切口周围挤压，此时皮下和皮肤还没有长牢，尽可能沿切口挤净液化的脂肪，此时一定不要拔开切口或提前拆线放置油纱或其他东西引流，观察2－3天，期间换药不要过于频繁，频繁的换药只会增加感染的机会，当然要视情况而定，如果切口感染的很重或抗生素使用不得当，最初出现液化还是能控制得住的。此时抗生素的使用一定要得当一定要将体温以及切口感染控制住，必要时同时使用两种抗生素，待切口挤压无液性分泌物时延迟3－5天拆线即可。否则提前拆线或填纱条只会加重感染，延迟切口愈合。提前拆线和延迟拆线都试过几例，感觉还是延迟拆线对切口愈合有好处。
3、特别同意切口内洒白糖的做法，值得推广。
总的说来，只要抗生素使用得当，及切口感染不重，轻微切口液化时不要提前拆线或填纱条引流，也不要换药过频，要每换一次药就要换的彻底，别怕患者喊疼，延迟3－5天拆线，会有不可思议的效果。
我在外科工作二十多年，对不少人将切口大量渗出，无肉芽生长的原因归结为“脂肪液化”的理论非常不以为然。
一方面，在组织病理、组织化学如此发达的今天，没有人提供出所谓“脂肪液化”的原理；另一方面，临床上没有看到肥胖病人与脂肪液化之间有必然联系。
经验告诉我，手术后的切口大量渗出，伴有脂肪滴，最主要的原因有三：1，切口感染。临床上，妇产科病人发生“脂肪液化”的机会较多，多数原因在于剖腹产时羊水对伤口的污染。培养不出细菌有多种原因，如已经使用大剂量抗生素，抑制了细菌的繁殖；培养出条件致病菌不认为是感染等。2，切口组织坏死，最典型的例子便是电刀的使用，现在不少大夫大量使用电刀，使组织广泛烫伤，导致切口表层组织坏死；3，切口内积液，手术切口止血不彻底，缝合不严密，需要放置引流而没有放置引流，均会导致切口内积液，引发感染和组织坏死，表现为“脂肪液化”。
其他的原因还有患者营养不良、切口受压、缝线排异反应、切口内细小异物过多等等，都有可能导致所谓“脂肪液化”。
因此，“脂肪液化”关键在预防，严格的无菌操作、认真执行无创伤技术（现在被很多医生忽视了。）、严密缝合切口、预防性使用有效抗生素，对可能积聚液体的切口安置引流，都可以有效的防止“脂肪液化”。
关起门来说，“脂肪液化”，是给病人及其家属解释用的托辞。
发现“脂肪液化”时，应该认真检讨自己各个环节的工作，及时总结应验教训，防止下次再出现“脂肪液化”。
不当之处，欢迎拍砖！
看到战友们对伤口脂肪液化的处理方法提出了很多很好的建议,我也结合我个人的经验，提出以下几点建议:
1、缝合的时候不要留下死腔,但也不要缝合太密,以免血运不良。本人的体会是缝合时“挂住”即可。
2、单纯的脂肪液化（稀薄的、淡黄色、比较清亮的脂性液体），剪去1—2根缝线，置盐水纱条引流，通过换药使切口尽快愈合。
3、如果合并感染（液体变成浑浊、脓性的）千万不要客气，彻底敞开切口，充分引流，加强换药，清除坏死组织、异物。
4、局部可用碘伏、高渗盐水、抗菌素、胰岛素。
5、用白糖撒伤口实在不敢苟同，高渗盐水就是利用其高渗，为什么要用白糖呢？白糖是细菌良好的培养基呀。
6、只要勤换药，引流充分，全身抗菌素用不用不是主要的。
7、如故经久不愈，就要找其他原因了。
白糖换药法来源于中医的“煨脓长肉”,所谓“煨脓长肉”换药法，是指在疮面愈合的后期阶段,运用外敷中草药膏(散)，经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部的气血通畅，增强其防御能力，使创口脓液渗出增多，载邪外出，从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐拔毒，增加局部脓液的渗出；二是渗出的脓液有助于创面肉芽、皮肤的生长，祛腐生肌。
以上是我个人的多年经验。不足之处。请指教。 |
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发表于 2009-8-8 20:55
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