持续性枕横位胎吸助产后肩难产一例

M***6

前几天遇到一个病例觉得很有意思，发出来与大家分享，并希望大家指点。（刚编辑了一次，发的时候说我没有登录，晕，登录后帖子没了，郁闷啊，我是新手还不会操作，不知道刚才有没有发起，只有再编辑一次 ）

一产妇，25岁，初产，末次月经不能详述，孕期没有定期产检，自述已过预产期20+天，因腹痛10+小时急诊入院，入院查：宫高32，腹围99，胎儿纵产式，头位，已入盆，胎心136次/分，肛查：宫口开大6+cm，先露+1，羊膜未破，骨盆无明显内聚，骨盆外测量正常。B超提示：宫内孕单活胎头位，双顶径8.9，羊水量正常，胎盘2级+，脐带绕颈一周？入院后进产房胎监提示有早期减速，最低时胎心降至100，予吸氧，并告知病家产妇情况及分娩风险，其要求**试产并签字。观察产程，扪宫缩20-30秒/3-4分钟一次，消毒会阴后于宫缩间隙行人工破膜，羊水清亮，破膜时胎心138次/分，胎头下降至+2，宫口8cm,同时做**检查，扪胎位为枕横位，予手转胎头，感觉转动困难，小囟由3点转到2点就转不动了，并感觉宫缩时胎头又转回原位，同时胎监反复出现早期减速，最低降至80-90次/分，再次和家属沟通，并通知手术室通知二线，拟行手术，但在沟通签字未结束，麻醉师未来术前访视前，产妇宫口已经开全，先露+3位，二线查视病员后决定行胎头吸引助产，并通知儿科医师到场，做好新生儿抢救准备，胎吸负压300，逆时针旋转胎头45度，娩出胎头，胎头娩出后胎肩娩出困难，立即帮助产妇曲大腿，并逆时针旋转后肩45度时前肩松动，先娩出后肩再娩出前肩。无脐带绕颈。新生儿重度窒息，立即行复苏，5分钟评9分-肌张力差点，转儿科。产妇胎盘娩出完整，会阴侧切缝合，子宫收缩好，余无特殊。

有几点想不明白，请大家指点：

   1.产妇高158，骨盆未查明显异常，出口8.5cm，耻骨弓角度正常，胎儿不大，按理说能够正常分娩，怎么会发生肩难产呢？还是哪里有欠缺？

   2.入院时发现早期减速是否为手术指征？

   3.B超提示脐带绕颈，认为早期减速可能为脐带原因，最后证明没有脐带绕颈，那早期减速是否为胎头受压引起？有没有更好的处理方法？

   4.胎头娩出时，我们都傻眼了，认为估计胎儿大小失误，看胎头觉得胎儿至少4000g以上，但是称体重3500g,头很大---B超双顶径8.9？？？是否有畸形，不能明确。

   5.整个处理过程有哪些地方不足请指点。若剖宫产，胎头位置低，娩头困难是否风险性更大？

希望大家多多提醒，谢谢！

医***五

临床上有的产妇在胎头娩出后瞬间，不再屏气用力，也有可能造成肩娩出难产！但多数与胎儿巨大有关。早期减速肯定不是剖宫产指征，一般进入第二产程后胎头受压多会出现早期减速的，只要羊水清一般没事的。“称体重3500g,头很大---B超双顶径8.9？？？是否有畸形，不能明确。”
B超于临床没多大出入呀！“胎头下降至+2，宫口8cm,同时做**检查，扪胎位为枕横位，予手转胎头，感觉转动困难，小囟由3点转到2点就转不动了，并感觉宫缩时胎头又转回原位，”胎头下降至+2，宫口8cm，如果胎头没有水肿的话，胎头应该衔接很好的，更不可能是前不均倾位。手转胎头应该没问题呀，你在宫缩时转胎头，在宫缩间隙时手不要拿开，要放在那里固定胎头，待2--3次宫缩后就可以了。这是鄙人的浅见，见笑了！

M***6

谢谢医学王老五的分析，宫缩时转胎头，在宫缩间隙时手不要拿开，要放在那里固定胎头，待2--3次宫缩后就可以了，谢谢指点！

z**i

一般宫口开全才手转胎头，手转胎头时应该是于宫缩间歇向上推至棘平手能够转动并固定，于宫缩时或产妇使劲时顺势向下。宫口开8cm，可继续观察或坐坐球，待宫口开全在指导分娩，有时宫缩好和产妇会使劲，枕位可自行转过来。早期减速不是手术指征，一般宫口临近开全或胎头受压时才会出现早减。有时宫缩时胎儿压着脐带也会出现。胎儿3500g对于身高158cm孕妇来说有些大了，这个身高分娩3000g左右还可以，不宜超过3300g(个人意见）。产程处理：首先问清这个患者规律宫缩多长时间，这个患者宫口开大6+cm，先露+1，可以继续观察暂不处理，如果2小时没进展在处理。

M***6

感謝zini的分析，學習了，这产妇末次月经不能详述，孕期未正规产检，自述过了预产期20+天，5+月出现的胎动，是否过期妊娠？？规律腹痛9+小时，刚入院时有手术指针吗？

y****n

1、肩难产不见得一定发生于巨大儿，先露+3时是否有产瘤，你用了胎吸，胎儿颈部拉长，头娩出，但其实抬肩并未随之下降至**出耻骨联合，故肩难产，像大部分**分娩一样不要急于去娩胎头。而是要充分让胎头府曲，让抬肩也下来后再娩胎儿。
2、在我看来，频发的早减和变异减速（后来减至80是否认为是变减了？基线多少？）特别是第一产程末与第二产程，因为这个时候是胎头下降期，如果有脐带绕颈或相对过短的话胎心很容易表现出来，而初产的等胎儿娩出还有一段时间胎儿不见得能承受住，如果合并羊水污染肯定手术的，如果没有羊水污染我觉得可以放宽手术指征，那个时候取胎头还是比较容易的；
3、至于89的BPD这个的话，产妇进来就开了8cm不排除胎头产道挤压而测量不准，所以不能诊断，这时就要看FL、HC\AC了
以上拙见欢迎大家指证讨论

w****-

同意楼主的观点

M***6

回复 7# yuyaoxuan


    感谢yuyaoxuan 的分析，你说的很有道理，这样的情况应该放宽手术指征。