危重病例。。大家有什么意见

冰**崖

现病史：患者于入院前2周，在受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，程度不剧烈，晨起时明显；咯痰，痰多、色白、质粘，无痰中带血。无发热，无咯血，无咯吐粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难；无呕吐、腹泻，无黄疸，无呕血、排黑色柏油样便，无肉眼血尿，无颜面、肢体浮肿等，当时患者正因“慢性心功能不全”在我科住院治疗，予查痰细菌培养及药敏示：肺炎克雷博杆菌，敏感抗生素有：头孢吡肟、头孢曲松、头孢他定、头孢噻肟、左氧氟沙星、氨曲南、丁胺卡那霉素、四环素、亚胺培南等，予应用敏感抗生素抗感染治疗（详见旧病历，住院号0417696），咳嗽、咯痰等症状未明显缓解，为进一步诊疗，再次求诊我院门诊，门诊拟“呼吸道感染”收住入院。发病以来，咳嗽、咯痰，纳食尚可，夜寐欠佳，二便自调，近期体重无明显改变。

既往史:发现“甲状腺功能亢进症”15年，曾应用“他巴唑、心得安”等药物治疗（详见旧病历，住院号220495），目前已停药。入院前8年，发现“慢性心功能不全”，8年来病情逐渐加重，近1-2年其“气喘、胸闷”等症状发作频繁，无法平卧，动则气喘，曾求诊福州市各家医院治疗（具体不详）；8年间先后3次入住我科，最近一次于2个月前，按“慢性心功能不全”治疗，病情有所好转（详见旧病历，住院号0417696），目前已可平卧，稍活动可不气喘，但仍需卧床休息。3年前发现“持续性心房颤动、陈旧性前间壁心梗，2型糖尿 病”

辅助检查：痰细菌培养及药敏（我院2009.02.28）示：肺炎克雷博杆菌，敏感抗生素有：头孢吡肟、头孢曲松、头孢他定、头孢噻肟、左氧氟沙星、氨曲南、丁胺卡那霉素、四环素、亚胺培南等。

T  36.50C        P  85次/分          R 23次/分         BP  130/80mmHg                             
神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，言语清晰，面色无华，平车入院，强迫坐位，查体尚合作，对答切题。舌淡暗，苔白腻，脉细结代。全身皮肤可见散在暗红色皮丘疹，直径约0.5-1cm；全身皮肤轻度黄染、皮疹、出血点，未见肝脏及蜘蛛痣，四肢皮肤冰凉。耳前、耳后、枕下、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟淋巴结等浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，无下垂，无内翻，双眼球无突出无凹陷，双睑结膜无充血，无苍白，巩膜轻度黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆ø ≈3mm，对光反射灵敏，双眼球运动正常，未见眼震，调节反射，[根据相关法规进行屏蔽]反射存在。双耳廓无畸形，双侧外耳道未见脓、血性分泌物，双耳听力粗试无障碍，双侧乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，鼻腔未见脓、血性分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇稍紫绀，牙龈无红肿、出血，口腔粘膜完整，未见溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大，双侧腮腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），气管居中，甲状腺I度肿大，质软，界清，边缘齐，无触痛，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，未见胸壁静脉曲张，胸壁无压痛。双肺呼吸运动一致；双侧胸廓扩张度一致，触觉语颤正常；双肺叩清，肺下介于右锁骨中线6肋间，右肩胛线第10肋间，左肩胛线第11肋间；双肺呼吸稍粗，双下肺闻及少量细湿啰音。心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1.5cm处可触及，叩诊心界向左右均明显扩大，心律95次/分，
律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波；腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块及肿物，肝、脾肋下未触及，墨菲征（－）；腹部叩诊呈鼓音，肝上介于右锁骨中线上第5肋间，肝、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4 次/分，音调正常，未闻及震水音及血管杂音。**口、外生殖器未见明显异常，**指诊未触


                        初步诊断：            1.呼吸道感染                                       
                                                      2.慢性心功能不全：心功能3级                                    
                                                      3.甲状腺功能亢进症：甲亢性心脏病     
                                                          心律失常：持续性心房颤动           
                                                      4.冠状动脉粥样硬化性心脏病           
                                                         陈旧性前间壁心梗               
                                                      5.2型糖尿病
目前处理：
1、中医内科护理常规，II级护理，监测血压，卧床休息，指导糖尿病忌碘饮食，记24小时尿量，吸氧，辨证施膳指导。2、完善三大常规、大便OB、生化全套、凝血全套、D-DI定量、心脏彩超、hs-CRP、胸部CT、心电图、FT3、FT4、STSH、糖化血红蛋白、C肽释放试验、BNP、胱抑素C、甲状腺彩超等检查。3、予“凯斯”抗感染，“速尿、螺内酯”利尿、降低前负荷，“欣康”扩张静脉、降低前负荷，“胰岛素、拜糖平”降血糖；“华法令”抗凝，“***”强心，“尔祺”保肝，“潘南金”营养心肌，“喜普妙”抗抑郁等处理。


患者目前的症状主要：发作性胸前区憋闷，呼吸困难，自觉有骨气往上冲。。咳嗽咳痰，色白泡沫状

还有泵 硝酸甘油

[ 本帖最后由 冰vs崖 于 2009-3-8 21:04 编辑 ]

a****g

１．氧气湿化瓶加酒精
２．丁胺卡那霉素换做庆大．