解读常用血脂异常防止指南

炫***8

[quote][/quote]一、治疗的首要目标  
    降低LDL-C水平是降脂治疗的首要目标。本节将介绍血脂水平的分类、冠心病等危症等。
至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。所以，在ATP III中，明确指出降脂治疗的首要目标是。
（一）冠心病危险性分析 、
１． 血脂水平分类
20岁以上的成年人，每５年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL)-C和甘油三酯(TG)测定。有关TC、LDL-C和HDL-C分类见（表１）。

表１. LDL、TC和HDL-C分类

	(mg/dL)	(mmol/L)	注释
LDL-C
	＜ 100	<2.6	最适的
	100-129	2.6-3.4	接近或高于最适的
	130-159	3.4-4.1	临界升高
	160-189	4.1-5.0	升高
	≧ 190	≧ 5.0	非常高
ＴＣ
	<200	<5.2	合适
	200-239	5.2-6.2	临界升高
	≧ 240	≧ 6.2	升高
HDL-C
	<40	<1.0	低
	≧ 60	≧ 1.6	高

表2 影响降低LDL-C目标值的主要危险因素*

（1）吸烟

（2）高血压（BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）

（3）低HDL-C(40mg/dL)#

（4）早发冠心病家族史（在男性一级亲属中<55岁发生冠心病；女性一级亲属中<65岁发生冠心病）

（5）年龄（男性≥45岁；女性≥55岁）

* 糖尿病已视为冠心病等危症 # HDl-C≥60mg/dL可作为冠心病的负性危险因素，如果存在，应将危险因素中减去１项危险因素。

2．明确有无冠心病的主要危险因素

虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素，见表２）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断患冠心病的危险程度，由此而决定降低LDL-C的目标值（表３）。
表３ 降低LDL-C程度分３类

分类	mg/dL	mmol/L
冠心病或冠心病危险等同状态	<100	<2.6
危险因素 * ≥２项	<100	<3.4
０ - １危险因素	<160	<4.1

3．明确提出冠心病等危症（CHD risk equivalents）

在ATP III中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L外，还提出应将具有冠心病等危症个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。有三种情况属冠心病等危症：

（１）有其他临床表现的动脉粥样硬化: 这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等；

（２）糖尿病；

（３）存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。

将糖尿病作为冠心病等危症是因为：

（１）在10年内发生新冠脉事件的危险性高；

（２）常与多项危险因素相伴随；

（３）这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非常高。所以，对于这类病人需要更积极地降脂治疗。

（二）降LDL-C治疗     
从三级预防的观念来进行阐述，怎样降低LDL-C水平。应注意表5降脂药物的用法及禁忌证。
1．一级预防

从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。下列３点尤为重要：

（１）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；

（２）增加体力活动；

（３）控制体重。一级预防的目的是减少长期（＞10年）和短期（≦10年）的冠心病危险性。降低LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示，降LDL-C药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。

2．二级预防

对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。

3．降LDL-C治疗起始值和达标值

依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes, TLC）降LDL-C的起始值和达标值（表4）。
表4. TLC和药物降LDL-C(mg/dL)起始值和达标值

危险分层	目标值	TLC 起始值	药物治疗起始值
冠心病或冠心病危症(10 年危险性＞ 20 ％)	<100	≥ 100	≥ 130 (100-129 可考虑用药)
２项或２项以上的危险因素(10 年危险性≤20 ％)	<130	≥ 130	10 年危险 10%-20% 者≥ 130 10 年危险性 <10% 者≥ 160
０至１项危险因素	<160	≥ 160	≥ 190 (160-189 可考虑用药)

4．降脂药物总评价（表5）
表5 影响脂蛋白代谢的药物

药物种类	药名	剂量	调 脂效果	副作用	禁忌证	临床试验结果
HMG- CoA 还原酶抑制剂 ( 他 汀 类 )	洛 伐他 汀	20-80mg	LDL-C18%-55% HDL-C5%-15% TG7%-30%	肌病； 肝酶升高	绝对： 活动或慢性肝病	降低主要冠脉事件，降低冠心病死亡，减少冠脉介入手术，降低中风，降低总死亡
	普伐他 汀	20-40mg			相对：与某些药物合用
	辛伐他 汀	20-80mg
	氟伐他 汀	20-80mg
	阿托伐他 汀	10-80mg
	西立伐他汀	0.4-0.8mg
胆汁酸 隔置剂	消胆胺	4 -16g	LDL-C15%-30% HDL-C3%-5% TG( 无变化或升高 )	胃肠不适 便秘，某些药物吸收减少	绝对：异常 β 脂蛋白血症 TG ＞ 400	降低主要冠脉事件和冠心病死亡
	降脂宁	5 -20g
	Colesevelam	2.6 -3.8g			相对： TG ＞ 200
烟酸	速释剂	1.5 -3g	LDL-C5%-25% HDL-C15%-35% TG20%-50%	面红，高血糖，高尿酸（或痛风），上消化道不适，肝毒性	绝对：慢性肝病 严重痛风	降低主要冠脉事件，可能减少总死亡
	缓释剂	1 -2g
					相对：糖尿病，溃疡病 高尿酸血症
纤维芳酸类	吉非罗齐 非诺贝 特 氯贝特	0.6g /bid 0.2g 1g /bid	LDL-C5%-20% (TG 高者可能增加 ) HDL-C10-20% TG20%-50%	消化不良，胆石症；肌病， WHO 研究中无法解释的非冠心病死亡增加	绝对：严重肾病 严重肝病	减少主要冠脉事件

5．急性冠脉综合征时的降脂治疗

因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。只要患者的LDL-C≥130mg/dL，住院期间就应给予降脂药物，若LDL-C为100-129mg/dL，是否进行药物降脂治疗则由临床判定。有学者认为，只要患者是因冠心病而住院，LDL-C＞100mg/dL则应进行药物降脂治疗。在住院期间开始药物治疗有２ 条明显的益处：

（１）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；

（２）能缩小临床上的"治疗空隙"，即使更多的病人得到必要的降脂治疗。

二、 特殊脂质异常的处理     
介绍常见的特殊脂质异常，应根据不同情况，进行适当的处理。
（一）极高LDL-C（≥190mg/dL）

这种情况常见于明显基因异常者如单基因型家族型高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这种情况常需要联合药物治疗如他汀类加胆酸隔置剂，以达到治疗的目标值。

（二） 高甘油三酯
对于甘油三酯升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。
１． 总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目的是降低LDL-C达到目标值。

２． TＧ150-199mg/dL者，重点放在减轻体重，增加体力活动。

３． TG200-499mg/dL者，非HDL-C(LDL-C＋VLDL-C)成为治疗的次级目标，为了达到非HDL-C的目标值，需要应用药物。可采用增加降LDL-C的药物剂量，或加用烟酸或贝特类。

４． TG≥500mg/dL，首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎。选择贝特类或烟酸类。

（三）低HDL-C

在ATP III中将HDL-C＜40mg/dL定为低HDL-C。在临床上对于低HDL-C应予重视，并进行适当的处理：

１． 总体情况：对存在低HDL-C者，首要目标是降低LDL-C并达目标值。

２． 其次是在LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动。

３． 若低HDL-C与TG升高（200-499mg/dL）同时存在，次要目的是将非HDL-C达目标值。

４． 单纯低HDL-C（即TG＜200mg/dL＝时，可考虑采用升HDL-C的药物如贝特类或烟酯等，但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症者。

（四）糖尿病的血脂异常

2型糖尿病患者常合并有致动脉粥样硬化性血脂异常。虽然在糖尿病时，常见的血脂异常为TG升高、低HDL－C或两者并存，但临床试验结果支持，降低LDL－C仍应视为首要治疗目的。这是因为在ATP III中糖尿病为冠心病等危症。

三、 中国的血脂异常防止建议

我国的心血管病专家在参考了美国的ATP II方案及其他亚洲国家和地区的方案, 结合中国的实际情况, 1997年制定了适合我国医药卫生人员对血脂异常防止需要的统一指南(表6)。此外,在我国的血脂异常防止建议中, 制定了将血浆甘油三酯降至1.70mmol/L(150mg/dL)的防止目标水平。

逗*1

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依**舍

原帖由 炫2008 于 2008-7-23 15:38 发表

                               
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一、治疗的首要目标  
    降低LDL-C水平是降脂治疗的首要目标。本节将介绍血脂水平的分类、冠心病等危症等。
至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持低密度脂蛋白-胆固 ...

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